Las recomendaciones de 2023 sobre el síndrome de ovario poliquístico (SOP) son las primeras desarrolladas por cuatro sociedades científicas, las Sociedades Europeas de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) y Endocrinología (ESE) y las Sociedades Americanas de Medicina Reproductiva (ASRM) y Endocrinología. Se habían vuelto necesarios respecto a los de 2018, avalados únicamente por la ESHRE, para tener en cuenta los avances en el abordaje diagnóstico y la atención prestada al cribado y manejo de las comorbilidades.
Un algoritmo de diagnóstico preciso
Los criterios de diagnóstico clínico no han cambiado respecto a los de 2018, ni siquiera respecto a los de Rotterdam 2003, pero se ha perfeccionado su definición. El diagnóstico siempre se basa en la presencia de dos de estos tres elementos: disovulación, hiperandrogenismo clínico y/o biológico, presencia de ovarios poliquísticos.
Trastornos del ciclo se definen por un espaciamiento inferior a 21 días o superior a 35 días, o la presencia de menos de ocho ciclos por año, o amenorrea primaria a los 15 años.
Hiperandrogenismo clínico se caracteriza por la presencia de hirsutismo clínico, cuantificado por la puntuación de Ferriman y Gallwey; Se puede tener en cuenta la existencia de alopecia o acné, pero se sabe poco sobre su valor predictivo diagnóstico positivo. El hiperandrogenismo biológico se evalúa calculando la testosterona libre, a partir de la medición de la testosterona total y globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG). Estos ensayos deben realizarse, si es posible, mediante espectrometría de masas o mediante inmunoensayos con extracción y cromatografía. La dosis de delta-4-androstenediona y sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA) es de poca utilidad como tratamiento de segunda línea, si la testosterona es normal.
Ultrasonido Para el diagnóstico de ovarios poliquísticos se realiza por vía endovaginal. El diagnóstico se realiza ante la presencia de al menos 20 folículos con un diámetro inferior a 9 mm y/o un gran volumen ovárico (superior a 10 ml), sin presencia de quiste o folículo dominante. A partir de ahora, la medición de AMH puede ser una alternativa a la ecografía y las recomendaciones dejan la elección entre ambas exploraciones para el diagnóstico.
Limitar exámenes
Ante ciclos irregulares y hiperandrogenismo clínico, es necesario eliminar los diagnósticos diferenciales, como el bloqueo de la 21-hidroxilasa pero también el adenoma de prolactina, el síndrome de Cushing, los tumores suprarrenales o los de ovario.
En ausencia de hiperandrogenismo clínico, buscamos hiperandrogenismo biológico, que, asociado a trastornos del ciclo, permite realizar el diagnóstico sin mayor examen en ausencia de otras causas.
Sólo en ausencia de uno de estos dos criterios (hiperandrogenismo o trastornos del ciclo) o en presencia de otros síntomas ginecológicos está indicada la ecografía.
“Estos nuevos criterios permiten reducir el número de ecografías endovaginales innecesarias, especialmente en adolescentes, donde la ecografía no debe realizarse dentro de los ocho años siguientes al inicio de la menarquia, debido a la frecuencia de los quistes. folicular, recuerda la profesora Anne Bachelot (La Pitie Salpêtrière, AP-HP). Como tampoco podemos confiar en la AMH en los adolescentes, debemos permanecer en Criterios clínicos como trastornos del ciclo e hirsutismo, para evitar ambos sobrediagnósticos sin descuidar el SOP. »
Detectar complicaciones
Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen riesgo de desarrollar diabetes gestacional o diabetes tipo 2, por lo que se debe realizar un cribado sistemático en el momento del diagnóstico, independientemente del índice de masa corporal, para detectar hiperglucemia oral provocada por 75 mg. Se repetirá cada uno a tres años, dependiendo de los factores de riesgo. Misma recomendación para el perfil lipídico: realizarlo en el momento del diagnóstico y luego cada uno a tres años.
La presión arterial debe medirse anualmente y la AOS debe identificarse sistemáticamente, por ejemplo mediante el cuestionario de Berlín. Finalmente, los rasgos depresivos y ansiosos son comunes pero infradiagnosticados y tratados insuficientemente.
“Las recomendaciones enfatizan principalmente la modificación del estilo de vida, particularmente en términos de dieta y actividad física”. subraya el profesor Bachelot.
Un enfoque global
Farmacológicamente, la espironolactona ha recibido recientemente una indicación en el hirsutismo. La prescripción de acetato de ciproterona está estrictamente regulada y reservada al hirsutismo grave, a la dosis más baja posible, previa información al paciente y una resonancia magnética que asegure la ausencia de meningioma, y con una duración máxima de cinco años. , con, más allá de eso, monitoreo por resonancia magnética cada dos años.
La metformina, un tanto olvidada, vuelve a ser propuesta para mejorar los parámetros metabólicos de estos pacientes con sobrepeso u obesidad, sean o no diabéticos, pero todavía está fuera de etiqueta en Francia. Mejora un poco otros síntomas endocrinológicos, pero menos que los tratamientos hormonales.
Los inositoles, mediadores intracelulares de la acción de la insulina y capaces de modificar la respuesta hormonal, están muy de moda, pero la evidencia de su eficacia es limitada y no concluyente. Estos complementos alimenticios son bien tolerados, pero son muy caros y no cumplen el mismo estatus regulatorio en términos de dosis y calidad que los medicamentos.
La cirugía bariátrica ha demostrado su eficacia, no sólo a nivel metabólico sino también en el restablecimiento de la función ovulatoria, y el SOP es reconocido como una comorbilidad que permite su indicación.
La amenorrea la pone en riesgo de sufrir cáncer de endometrio debido a la hiperplasia endometrial; Por tanto, es necesario asegurar al menos tres o cuatro ciclos al año, mediante la prescripción de progestágenos secuenciales.
Entrevista a la profesora Anne Bachelot (París)
