¿Cómo gestionar mejor el dolor?

Común entre los ancianos, la fractura del extremo superior del fémur (FESF) es una fuente de dolor intenso. En el marco de su trabajo de tesis para su diploma de estudios especializados (DES) en medicina de urgencia, dos jóvenes médicos internos en el centro hospitalario de Hyères, Patrick Calati y Camille Lenoir, estudiaron el interés de un nuevo método para mejorar el tratamiento del dolor. Esta técnica emergente de anestesia locorregional, el PENG-Block, nunca había sido probada en un servicio de urgencias. Su estudio demostró que este gesto “realizado por médicos de urgencia capacitados en el método, es eficaz para aliviar a los pacientes y permite reducir el uso de morfina”.

El Dr. Laurent Caumon, médico coordinador de este estudio piloto, detalla los objetivos y conclusiones.

Un descubrimiento anatómico

Varias razones llevaron al equipo de Hyères a experimentar con el PENG-Block para complementar la tradicional atención de urgencia para el dolor en el contexto de fracturas de cadera. Empezando por un descubrimiento anatómico bastante reciente: la inervación del extremo superior del fémur.

“Son ramas nerviosas que circulan entre el pubis y la espina ilíaca anterosuperior. Con PENG-Block colocamos, bajo ultrasonido, un producto anestésico local, la ropivacaína, por donde circulan estas ramas sensibles. , es que con este método regulamos el dolor sin bloquear la movilidad. El paciente puede salir del bloque caminando, describe el Dr. Caumón. Con técnicas antiguas anestesiamos el nervio femoral. Fue el único tenido en cuenta para el manejo del dolor. Y eso significaba una eficiencia media y una incapacidad para moverse”.

Preservar la movilidad

Llegamos al segundo motivo que llevó al equipo de Hyères a interesarse por PENG-Block.

La fractura de cadera es muy dañina. “En el 90% de los casos se trata de personas mayores de 60 años; El 20% de ellos sufre complicaciones, el 40% sufre una pérdida de autonomía y para el 25% la fractura lleva a la institucionalización en un EHPAD. resume el Dr. Caumon. Peor aún, el 25% morirá dentro de un año. ¡Esta es una tasa equivalente o incluso superior a la del infarto de miocardio al año!

Por lo tanto, mejorar el dolor preservando la movilidad no es anecdótico. “Reducir el dolor desde el momento del tratamiento en Urgencias, operar y rehabilitar rápidamente reduce la mortalidad, el riesgo de complicaciones y permite una mejor recuperación de la movilidad”, confirma el médico.

Reducir el uso de morfina.

Un tercer objetivo motivó el estudio: permitir, gracias al método probado, limitar el uso de medicamentos opiáceos que constituyen el tratamiento analgésico clásico para este tipo de dolores, en combinación con paracetamol y antiinflamatorios. Una vez más, esto no es nada trivial: “El uso de morfina, recuerda el Dr. Caumon, Se asocia con trastornos cognitivos (desorientación, sedación, alucinaciones, alteraciones del comportamiento), vómitos y estreñimiento. Las repercusiones son importantes en términos de recuperación, especialmente en pacientes de edad avanzada, potencialmente con comorbilidades”.

Metodología

En concreto, antes de su implementación, el proyecto PENG-Block requirió la formación de médicos y enfermeras (talleres de ecografía, realización del procedimiento, verificación de habilidades).

Se incluyeron treinta y seis pacientes en este estudio aleatorizado (con un grupo de control que recibió solo tratamiento tradicional para el dolor) que finalizó en el primer trimestre de 2024.

Los que fueron incluidos en el grupo PENG-Block se beneficiaron de anestesia locorregional además de la analgesia tradicional a su llegada al Servicio de Urgencias, incluso antes de la radiografía, paso muy doloroso por las manipulaciones que implica.

La reducción del consumo de morfina fue el criterio principal para evaluar el tratamiento con o sin PENG-Block. Se tuvieron en cuenta como criterios secundarios el dolor sentido, la tolerancia y el tiempo de tratamiento.

Los resultados

Los resultados del estudio validan el interés del método. “El consumo de morfina disminuyó significativamente en el grupo PENG-Block, de un promedio de 0,63 miligramos por hora a 0,24 mg/h”. dice la Dra. Caumón.

La reducción del dolor gracias a la técnica PENG-Block se sintió especialmente en los pacientes que refirieron un dolor extremadamente intenso al llegar al Servicio de Urgencias, en comparación con aquellos que lo describieron como intenso o moderado.

Finalmente, no se observaron efectos secundarios y la implementación de PENG-Block no tuvo un impacto significativo en términos de extensión del tiempo de soporte, ya sea para el acceso a la radio o para la administración del tratamiento. Muchos pacientes de edad avanzada están en tratamiento anticoagulante (cuatro pacientes en el estudio) o antiplaquetarios (tres pacientes), medicamentos que provocan un mayor riesgo de hemorragia.

“En estos pacientes, el uso de PENG-Block no dio lugar a complicaciones hemorrágicas”, precisó el Dr. Laurent Caumon.

“El objetivo ahora es promover el uso de la anestesia locorregional PENG-Block en los servicios de urgencias. concluye el Dr. Caumon, incluso para otras patologías dolorosas como fracturas de costillas, fémur o rótula, heridas faciales o de manos”.