Una paciente del centro oncológico del Gran Montpellier fue tratada con ocho sesiones de radioterapia en el seno equivocado el pasado mes de marzo. La Autoridad de Seguridad Nuclear advierte del “aumento de este tipo de errores”.
Es un error médico que puede parecer improbable, pero muy real. El 25 de marzo, la Autoridad de Seguridad Nuclear (ASN) fue alertada de un “evento significativo” ocurrió en el Centro Oncológico del Gran Montpellier (CCGM): una paciente, tratada por cáncer de mama, recibió sesiones de radioterapia en el lado equivocado.
De las veinticinco sesiones de radioterapia externa previstas, ocho se realizaron antes de que se detectara el error de lateralidad, “En durante una consulta de seguimiento semanal, en caso de aparición de efectos secundarios en el lado opuesto al del tumor”según informó ASN en un comunicado de prensa del 23 de abril.
La Autoridad de Seguridad Nuclear informa que el error “ocurrió durante la preparación del tratamiento”y que “las etapas posteriores, incluidas varias validaciones durante la preparación del tratamiento y luego su ejecución, no permitieron [l’]Identificar”.
La ASN pidió al centro de radioterapia que analizara las causas profundas de este evento, en particular para comprender por qué las barreras de seguridad colocadas durante las diferentes etapas no permitieron detectar el error.
Autoridad de Seguridad NuclearComunicado
La ASN clasificó este incidente como de nivel 2 en la escala ASN-SFRO, que evalúa de 0 a 7 la gravedad de los eventos de protección radiológica que afectan a los pacientes. El nivel 2 corresponde a un “evento que causa o puede causar daño moderado a un órgano”provocando un “deterioro mínimo o nulo de la calidad de vida”. La Autoridad de Seguridad Nuclear ha registrado una media de entre dos y cinco sucesos de este nivel desde 2011.
Sin embargo, la autoridad dice que toma nota “el resurgimiento de este tipo de errores”. El 26 de marzo, un día después del incidente de Montpellier, fue el Instituto del Cáncer de Dijon el que detectó un error de lateralidad. Una paciente acababa de someterse a 20 sesiones de radioterapia en la mama derecha, mientras que acababa de ser operada de la mama izquierda por un tumor.
Interrogado por France 3 Bourgogne, el doctor Édouard Lagneau, oncólogo y radioterapeuta del instituto, admite un error “bastante incomprensible”. “Este tipo de errores pueden ocurrir, pero normalmente siempre hay elementos que terminan alertándonos”. continúa el médico. Según él, el La paciente dijo que informó del problema a un técnico al inicio del protocolo, sin que éste fuera tenido en cuenta.
Como no obtuvo respuesta, no volvió a decir nada. No volvió a hacerlo en las siguientes sesiones, dice que no se atrevió.
Édouard Lagneau, oncólogo-radioterapeuta del Instituto del Cáncer de DijonFrancia 3 Borgoña
El oncólogo afirma que su paciente no presenta secuelas de este error, ni ninguna “pérdida de oportunidades” sobre el tratamiento de su seno afectado. Al parecer, decidió no presentar denuncia.
La Autoridad de Seguridad Nuclear ha ordenado al instituto oncológico de Dijon, así como al centro oncológico del gran Montpellier, que establezcan “acciones correctivas” en sus protocolos, para poder evitar este tipo de incidentes en el futuro.
Édouard Lagneau informa que en Dijon, “A elemento de validación específico en el lado derecho o izquierdo” se implementó en el proceso de validación del procesamiento, “una medida aún más restrictiva que hasta ahora”.
Contactado por France 3 Occitanie, el centro oncológico del gran Montpellier no ha respondido hasta el momento a nuestras solicitudes.
