Toulouse, Francia – ¿Cómo gestionar eficazmente el dolor neuropático de origen diabético en 2024? En el congreso de la Sociedad Francófona de Diabetes [1]EL Sra. Agnès Hartemann, Nadine Attal Y Denis Fontaine han proporcionado una visión completa del tratamiento de estos dolores tan específicos, cuya prevalencia está aumentando en todo el mundo, lamentando en particular el uso insuficiente de la estimulación de la médula espinal.
El tratamiento del dolor neuropático diabético comienza con un mejor control de la diabetes. Pero cuidado, no hay que mentir al paciente, advierte la profesora Agnès Hartemann, jefa del departamento de diabetología del hospital Pitié-Salpêtrière (APHP, París): “equilibrar la diabetes no tendrá ningún impacto en el dolor sentido”. Además, hay que tener cuidado con el riesgo de sufrir neuritis por “insulina”, ese rápido equilibrio de la diabetes históricamente descrito bajo el nombre de insulina. Esto puede ocurrir hoy en día con una dieta drástica, análogos del GLP-1, el uso del circuito semicerrado, etc. » Específicamente, la rápida caída del azúcar en sangre puede provocar hiperexcitabilidad difusa y disfunción de las fibras pequeñas y de las fibras del sistema nervioso autónomo. [2].
A menudo recurrimos a tratamientos multimodales puramente sintomáticos, utilizando no sólo medios farmacológicos sino también psicológicos, todo ello teniendo en cuenta mejor los fenotipos de los pacientes.
Padre Nadine Attal
¿Qué se puede hacer contra la hiperexcitabilidad además del tratamiento específico?
Los tratamientos para la neuropatía diabética (DN), como el ácido alfa lipoico, no se reembolsan en Francia, lo que dificulta su acceso (comúnmente recetados en Italia, por ejemplo). Independientemente, “observó un efecto mínimo sobre el dolor [3], no proporcionan un tratamiento sintomático”, especifica la profesora Nadine Attal, neuróloga responsable del Centro de estudio y tratamiento del dolor del hospital Ambroise-Paré de Boulogne-Billancourt. En consecuencia, a menudo recurrimos a tratamientos multimodales puramente sintomáticos, utilizando no sólo medios farmacológicos sino también psicológicos, todo ello teniendo en cuenta mejor los fenotipos de los pacientes. »
En cuanto a los tratamientos farmacológicos, los analgésicos convencionales (aspirina, AINE, paracetamol, opioides débiles como codeína, lamalina, opio en polvo) resultan ineficaces, los ND no implican los mecanismos clásicos del dolor (flujos ectópicos, etc.).
Los tratamientos de acción central de eficacia comprobada y más utilizados incluyen antidepresivos (duloxetina, un inhibidor de la recaptación de serotonina (5-HT) y norepinefrina, con autorización de comercialización para diabéticos DN), y ciertos antiepilépticos como pregabalina, amitriptilina, clomipramina (AMM DN , con acción central y no periférica, sin acción sobre las fibras pequeñas ni sobre la excitabilidad) y gabapentina (AMM DN periférica)[4].
Las combinaciones terapéuticas pueden resultar muy interesantes, en particular la combinación de gabapentinoides y antidepresivos, en dosis moderadas.
“Nunca se deben recetar opioides como primera o segunda línea”, advierte Nadine Attal, quizás con la excepción del tramadol, pero tras consultarlo con los especialistas. » Además, y se trata de un concepto bastante reciente, “las combinaciones terapéuticas pueden ser muy interesantes”, añade, en particular la combinación de gabapentinoides y antidepresivos, en dosis moderadas. Esto puede ser tan efectivo como dosis crecientes de monoterapias. [5,6]. »
Tratamientos tópicos para el dolor focal.
Los tratamientos tópicos son particularmente útiles en casos de DN focal. Se aprueban parches de capsaicina de muy alta concentración (8%) en DN periféricas [7]. Una aplicación en HDJ permite obtener un efecto duradero durante 3 meses. La capsaicina actúa sobre las fibras pequeñas, especialmente las fibras C sensibilizadas. “Los deja reposar durante unos tres meses, reduciendo así la sensación dolorosa”, explica el profesor Attal. Además, debido a su efecto sobre las fibras C dañadas, potencialmente tendría un efecto “modificador de la enfermedad”, como en la neuropatía post-quimioterapia donde el área dolorosa disminuye a medida que se usa.
Otra solución prescrita en los centros del dolor, los apósitos de lidocaína al 5%, no tiene autorización de comercialización en esta indicación, aunque con cierta eficacia a pesar de un importante efecto placebo, cuando el dolor es muy distal y localizado.
Finalmente, la toxina botulínica (BTX-A), independientemente de su efecto sobre el músculo, tiene un efecto analgésico. “Hemos demostrado que, cuando se inyecta por vía subcutánea en la zona dolorosa, la toxina botulínica podría tener un efecto persistente en la DN y, en particular, en los diabéticos. [8] », Indica Nadine Attal. En esta fase, off-label, las inyecciones se realizan en algunos CETD del territorio.
La neuromodulación entra en las recomendaciones internacionales
Los tratamientos farmacológicos se pueden combinar con técnicas como la neuroestimulación no invasiva, incluida la estimulación eléctrica transcutánea (TENS) o la estimulación con corriente continua (tDNC). Si el TENS es una técnica ya antigua, reembolsada mediante prescripción médica en un centro del dolor, las técnicas de neuroestimulación cerebral están surgiendo en el ámbito de la ND, aunque son conocidas desde hace mucho tiempo en psiquiatría. Este es el caso de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr). Fue probado a nivel de la corteza motora por el centro del dolor Ambroise Paré, con un efecto beneficioso durante al menos seis meses, en DN, particularmente diabéticos, con un excelente perfil de tolerancia. [9]. “Una técnica prometedora”, comenta el profesor Attal. Se han publicado varios metaanálisis sobre el tratamiento de la ND diabética, con buena respuesta en un caso de cada dos a un caso de cada cuatro, o incluso seis o siete. [10]. »
El algoritmo terapéutico de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) data de 2015. Actualmente en revisión, se espera la versión actualizada para 2024, o incluso principios de 2025, e integrará técnicas de neuromodulación. Las recomendaciones diabetológicas se distinguen por enfatizar las combinaciones terapéuticas. [11]. Por su parte, los del Sociedad Francesa para el Estudio y el Tratamiento del Dolor (SFETD) publicado en 2020 [4] Tienen la particularidad de distinguir entre dolor generalizado y localizado. Los riesgos asociados con la pregabalina la han eliminado en cierta medida del 1tiempo línea terapéutica.
Sin embargo, como el número de pacientes que no responden a la farmacopea es elevado, es necesario continuar la investigación. Por ejemplo, la oxcarbazepina mostró un efecto predominante precisamente en pacientes con DN diabético que padecían quemaduras y paroxismos dolorosos. [12]. Porque el objetivo ahora es individualizar la atención según el fenotipo. Abandonando el empirismo de la investigación, se están desarrollando nuevos fármacos, en particular algunos nuevos bloqueadores de los canales de sodio, incluida una molécula recientemente abandonada a pesar de un estudio prometedor. [13]. En cuanto al cannabis, los datos muestran un efecto placebo considerable y una eficacia muy moderada o incluso insignificante en metanálisis compuestos por estudios contradictorios. [14].
Neuroestimulación medular, eficaz, recomendada, reembolsada en la polineuropatía diabética… y poco conocida. Sin embargo, ¡puede brindar alivio a nuestros pacientes diabéticos!
Profesor Denys Fontaine
El dolor de la polineuropatía diabética puede tratarse mediante estimulación de la médula espinal.
Profesor Denys Fontaine
La estimulación eléctrica crónica de los cordones dorsales a través de un electrodo epidural posterior tiene como objetivo mejorar los controles fisiológicos inhibidores del dolor. Esta técnica de neuromodulación es un tratamiento sintomático del dolor neuropático severo. Reversible, induce parestesia perceptible en la zona dolorosa. Otros modos, además de la estimulación tónica, más nuevos, permiten en la mayoría de los casos superar las parestesias.
“En Francia se realizan entre 1.600 y 2.000 procedimientos cada año (44 centros en Francia). La técnica se conoce desde hace 50 años, con reciente mejora y miniaturización de las tecnologías (3-4 años de autonomía del estimulador), y sin complicaciones graves (2% de infecciones en la literatura).
El dolor de la polineuropatía diabética (PND) entra perfectamente dentro de las indicaciones de estimulación de la médula espinal, en 3mi línea de procesamiento (ver diagrama) [15]muy poco utilizado en Francia en este contexto”, especifica el Profesor Denys Fontaine, Departamento de Neurocirugía (Hospital Universitario de Niza) y Federación de Hospitales Universitarios INOVPAIN (Soluciones Innovadoras en Dolor Crónico Refractario).
Sin embargo, tres ensayos controlados aleatorios dan fe de una gran eficacia en la PND, con una mejora del 60% de los pacientes en más del 50%, con persistencia del efecto a largo plazo. [16,17,18]. Lo que mejora es la intensidad del dolor diurno y nocturno, el impacto funcional y emocional así como la calidad de vida.
“Pero faltan datos de la vida real y persisten cuestiones técnicas (lugares y métodos de estimulación, selección de pacientes, etc.). Potencialmente, entre 30.000 y 60.000 personas con diabetes en Francia podrían beneficiarse de ella, frente a menos de 20 operadas cada año. Esta brecha se debe principalmente al desconocimiento de la técnica por parte de los diabetólogos y de quienes tratan la ND, a la saturación de los centros de control del dolor, a que finalmente los cirujanos especializados no atienden a los pacientes diabéticos, etc. En 2024, muy pocos pacientes serán tratados con neuroestimulación de la médula espinal, lo que potencialmente puede brindarles un gran alivio”, concluye el profesor Fontaine.
Enlaces de interés de expertos:
– Agnès Hartemann: Ninguno
– Nadine Attal: Novartis, Grunenthal, Merz, Biogen, Viatris
– Denys Fontaine: consultor de Medtronic, St Jude-Abbott, Autonomic Technologies, Renishaw, Axonic, Boston Scientific, Novartis; becas de investigación de Medtronic y St Jude-Abbott.
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