Seguro médico: un récord de fraude detectado en 2023 por el CPAM de l’Orne

Más’1,4 millones de euros en fraude en 2023¡Solo en Orne! Esta es la cantidad que el Fondo de seguro médico primario (CPAM) de Orne detectado y detenido en 2023. Una cantidad proporcional a los mil millones de euros de servicios reembolsados ​​por la organización en el departamento.

El CPAM de Orne presentó, el viernes 14 de junio de 2024, los resultados de su Acciones antifraude para el año 2023.. Estas actuaciones permitieron detectar un fraude récord, dos veces mayor que el año anterior.

Según Mathieu Frelaut, director del CPAM de Orne, hay dos razones para ello: “el aumento del fraude”, en particular gracias a los nuevos recursos informáticos, “y el refuerzo de la lucha. Si los defraudadores son creativos, sabemos adaptarnos. Sea cual sea el método, sabemos cómo detectarlos. » Recuerde que el fraude es un acto intencional y de mala fe que tiene como objetivo obtener una ventaja generando daño a la CPAM, y en consecuencia a la comunidad.

Fraudes proteicos

El seguro médico desempeña un papel esencial en la solidaridad nacional en regular el sistema de salud para garantizar la calidad de atención a un costo óptimo. Para ello, es necesaria una política de control se implementa para evitar errores y castigar el abuso. El fraude detectado en 2023 fue especialmente variado: facturación de actos ficticios, sobrefacturación, ejercicio ilegal de una actividad paramédica, declaración de recursos falsos, ejercicio ilegal de una actividad durante un paro, declaración falsa para obtener servicios, etc.

EL Los estafadores están aumentando el número de dispositivos de falsificación..

“Hay tres tipos de defraudadores: los asegurados, con falsos paros laborales, los establecimientos sanitarios, en particular con la manipulación de los datos de facturación, y los profesionales sanitarios, con actos ficticios o prescripciones excesivas”, presenta Mathieu Frelaut.

Cuando se le pregunta quiénes son los principales defraudadores, responde: “ El 70% del fraude, en volumen, proviene de profesionales sanitarios”, pero inmediatamente pone las cosas en perspectiva: “La razón viene del hecho de que en el pago a terceros, el principal actor que reembolsa el Seguro de Salud es un profesional de la salud. Por tanto, en términos de volumen, es normal que los profesionales estén sobrerrepresentados. Sin embargo, no debemos estigmatizar a nadie. »

Aunque son minoría, estos Los fraudes empañan la imagen general de la gran mayoría. asegurados y profesionales sanitarios que respeten las normas. Sobre todo, estos comportamientos erróneos amenazan la solidaridad del sistema sanitario.

EL Los defraudadores están expuestos a sanciones graduales que pueden ir desde sanciones económicas hasta procedimientos judiciales, pasando por, para los profesionales de la salud, la prohibición de ejercer.

Una brigada antifraude

En el fondo primario Ornaise, los 200 empleados conocen la Lucha contra el Fraude (LCF), pero “ un equipo dedicado pone mucho cuidado en detectar a los estafadores”, comenta Mathieu Frelaut. Este equipo de investigadores está formado por siete personas experimentadas, especialmente formadas y equipadas con herramientas nuevas y más eficientes.

Pero es más, el CPAM de Orne ahora cruza sus datos con varios actores institucionales y públicos, como CAF, URSSAF, MSA, ARS, Pôle emploi, DGFIP, fiscales y fuerzas del orden. Cooperación reforzada por los Comités Operativos Antifraude (CODAF).

En 2023, 69 informes dieron lugar a sanciones, incluidos 36 de los servicios de CPAM y 33 de sus socios. Tras estas investigaciones administrativas, el director contabilizó en 2023: “Once informes al fiscal, un procedimiento ordinario, un procedimiento convencional y una presentación de denuncia. »

Un fraude nacional

Para ilustrar su punto, Bruno Libert, presidente del CPAM, nos proporciona un ejemplo de fraude cometido por un establecimiento: “Tuvimos el caso en 2023 de un centro de salud oftalmológico, ubicado en Le Mansdonde iban los asegurados de Orne, y en todo el territorio francés, que requirió remisión a la fiscalía de París. Esta práctica fraudulenta se manifiesta en la facturación de actos ficticios y en el incumplimiento del listado y facturación de actos. El fondo nacional de seguro médico respondió a nivel nacional. ¡Pero repercutió en la Caja del Orne por valor de 280.000 euros, sólo para nuestro departamento! ¡Así que os podéis imaginar la cantidad a nivel nacional! »

Entendemos por qué la Caisse Primaire Assurance Maladie ha hecho de la lucha contra el fraude una cuestión nacional y ha reforzado sus acciones de control a nivel local.

Dañar

Las cifras clave para la lucha contra el fraude en 2023 son impresionantes. Así, el CPAM de Orne ha controló 71.099 expedientes, por un importe total de 25.189.102 € en servicios.

Las pérdidas detectadas (cantidades pagadas indebidamente antes de que se detectara el fraude) ascendieron a 2.153.826 euros, de los cuales 1.469.221 euros estaban relacionados con el fraude.

Además, CPAM evitó 752.484 euros en posibles daños (pagos futuros evitados gracias a la intervención de los equipos antifraude), incluidos 685.598 euros relacionados con el fraude.

En cifras

El CPAM de Orne asegura a 241.360 beneficiarios, lo que representa88% de la población del departamento. Colabora con 1.416 profesionales sanitarios y 16.182 empresarios. En 2023,ha reembolsado un total de mil millones de euros en prestaciones sanitarias.

Aviso a los asegurados

Ante un aumento de los intentos de estafa por teléfono, SMS o correo electrónico, la CPAM recuerda queella nunca solicita la comunicación de información personal ni ninguna credencial de inicio de sesión. Nunca pide validación para el pago de un reembolso o de un servicio. No es necesario cumplimentar ningún formulario para la renovación de la tarjeta Vitale: “No dudes en contactar con nosotros si tienes alguna duda”, concluye el director del CPAM.

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