En un informe hecho público este viernes 6 de diciembre, la Inspección General de Asuntos Sociales (Igas) señala las deficiencias que no salvaron la vida de Lucas, de 25 años, fallecido a causa de una infección meningocócica invasiva en octubre de 2023.
Retrasos, incumplimiento de la normativa, errores… la Inspección General de Asuntos Sociales (Igas) publicó este viernes 6 de diciembre un informe sobre la muerte de Lucas en el servicio de urgencias de Hyères en octubre de 2023.
Este informe, que BFMTV y BFM Toulon Var pudieron consultar, describe “la cadena de acontecimientos” que llevaron a la muerte del joven de 25 años, víctima de una infección meningocócica invasiva, después de varias horas de agonía en un corredor. La Inspección General de Asuntos Sociales constata “varias disfunciones” que provocaron “retrasos y dificultades en la atención” del paciente.
Un examen inicial tras cuatro horas de espera
Ingresado en urgencias sobre las 15.50 horas, su tratamiento llevará mucho tiempo. El triaje, realizado por dos cuidadores, “subestimó la gravedad” de su estado de salud. La primera conexión de una enfermera con el expediente del paciente se produce después de dos horas de espera. El primer reconocimiento médico se realiza, en el pasillo, casi cuatro horas después del triaje inicial. La entrega del análisis de sangre al laboratorio del centro hospitalario de Toulon “se está realizando con casi una hora de retraso respecto al calendario previsto por el establecimiento”.
Otro elemento incriminatorio, un electrocardiograma realizado alrededor de las 17.30 horas reveló una anomalía correspondiente al empeoramiento de la primera constante que ya era anormal en el momento del ingreso. Según dos especialistas consultados por la misión, el agravamiento de esta anomalía era un marcador de la gravedad del estado del paciente. El seguimiento de los pacientes “se desvía repetidamente de las recomendaciones profesionales”.
Emergencias más demandadas de lo habitual
La causa de la muerte, un shock séptico relacionado con el meningococo, fue hecha pública por la familia del paciente. Igas recuerda que esta patología es “poco común y grave” con una tasa de mortalidad del 24% para el serogrupo afectado y para el grupo de edad del paciente. “Según el Centro Nacional de Referencia de Invasiones Meningocócicas Invasivas, en formas atípicas como la que presenta el paciente, el inicio suele ser insidioso con un aspecto benigno durante las primeras horas, lo que retrasa el tratamiento y hace que el pronóstico sea extremadamente peyorativo”.
Así, los especialistas reconocen que no pueden “afirmar que una implementación más temprana” de las maniobras de reanimación hubiera evitado un desenlace fatal. El informe precisa también que las urgencias de Hyères recibieron 114 pacientes ese día, frente a una media anual de 96 por día, durante un intenso período estival en el que otros servicios de urgencia del Var estaban bajo presión.
Se registraron 57 pasajes entre las 15 y las 22 horas. El servicio tuvo que funcionar con sólo dos médicos durante el 70% del período comprendido entre el mediodía y la medianoche. El SAMU llamó al servicio de urgencias a las 15.29 horas y durante este intercambio, “el médico del servicio informó que el servicio de urgencias estaba desbordado con 17 pacientes no atendidos”. El médico incluso pide que el plan “hospital bajo presión” se “activa a las 17.13 horas”.
“Además del alto nivel de actividad, el servicio de urgencias estaba saturado, lo que imposibilitaba el traslado de ciertos pacientes a los departamentos y retrasaba el tratamiento de nuevos pacientes”, señala el informe. “Uno de los motivos de estas tensiones reside en el cierre de camas, en particular en el servicio geriátrico de corta estancia en 2023”, señala el informe.
Recomendaciones para el futuro
Igas señala que el hospital puso en marcha después de la tragedia un plan de acción “coherente” para el servicio de urgencias, como la reapertura de camas geriátricas de corta estancia (su ausencia había contribuido a la congestión del servicio el día de la tragedia) o la creación de un puesto de auxiliar de enfermería.
Pero hace recomendaciones adicionales para la organización del servicio – “encomendar al médico remitente la misión de controlar la asignación de los pacientes al personal sanitario y de enfermería respetando los plazos de tratamiento”, por ejemplo – o del establecimiento: “volver a estudiar el posibilidades de financiación de la ampliación de las instalaciones del Servicio de Urgencias”.
Margaux de Frouville y Florent Bascoul con la AFP
