Clásicamente, el manejo de la OAG se basa en la prescripción de colirios antiglaucomatosos. Su objetivo es obtener una PIO objetivo definida según las características del paciente (nivel de presión inicial, existencia de lesiones, esperanza de vida y otros factores de riesgo), porque no existen reglas que permitan establecer formalmente el umbral de PIO a alcanzar. Por tanto, el objetivo terapéutico puede ajustarse durante el tratamiento y el retraso en la evaluación del éxito terapéutico puede provocar una pérdida del campo visual. La dificultad para determinar la velocidad de progresión de este ataque puede provocar una pérdida de oportunidades. Además, la idea del tratamiento inicial intensivo ofrece una alternativa interesante, aunque pueda imponer mayores riesgos de efectos secundarios, peor cumplimiento o mayor costo. Para evaluar su relevancia, dos centros suecos pusieron en marcha el estudio GIST.
242 pacientes que tuvieron un seguimiento oftalmológico pragmático durante 5 años.
El estudio GIST (El estudio de tratamiento intensivo del glaucoma) incluyeron pacientes con GAA o glaucoma exfoliativo recién diagnosticado en uno o ambos ojos. El tratamiento convencional se basó en la prescripción de colirios en monoterapia mantenidos mientras la PIO pareciera adecuada y sin aparición de daño del campo visual. La opción intensiva se basó en una combinación de tres tratamientos locales seguidos de una trabeculoplastia selectiva de 360 grados una semana después del inicio del tratamiento local. El seguimiento se basó en al menos 12 consultas repartidas en los 5 años de seguimiento. La adaptación terapéutica fue entonces lo más coherente posible con la práctica clínica habitual. El criterio de valoración principal fue la progresión del deterioro funcional evaluado mediante el índice de campo visual (VFI, Índice de campo visual).
Se aleatorizó a un total de 242 pacientes entre los dos grupos (edad media 68 años, 55% hombres). Al final de cinco años, todavía se seguía a 226 pacientes. Siete de cada diez pacientes tenían GAO y el 65% tenían afectación unilateral. La mediana de la PIO al inicio del estudio fue de 24 mmHg en ambos grupos.
Tendencia a favor del tratamiento intensivo para la PIO inicialmente por encima de 24 mmHg
En el grupo de tratamiento convencional, el 81% de los pacientes recibió tratamiento con prostaglandinas y el 19% un betabloqueante. Casi uno de cada dos pacientes se benefició de una intensificación del tratamiento durante el seguimiento, entre los cuales el 5% finalmente se benefició de la cirugía de glaucoma. En el grupo de tratamiento intensivo, la mayoría de las combinaciones terapéuticas se basaron en la terapia dual con bimatoprost-timolol o travoprost-timolol combinada con dorzolamida o brinzolamida. El número de visitas adicionales a las inicialmente previstas fue comparable en los dos grupos.
Al final de los 5 años, el índice de campo visual restante fue del 79,3% en el grupo convencional y del 87,1% en el grupo intensivo (p = 0,15). La mediana de pérdida del campo visual fue del 0,65%/año en el grupo convencional y del 0,25%/año en el grupo de tratamiento intensivo. Aquellos que tenían una PIO en el momento de la inclusión > 24 mmHg tendieron a beneficiarse más de los cuidados intensivos con una pérdida mediana que estuvo en el límite de significación (-0,20 %/año). versus –1,10%/año, p = 0,06) y una PFD a los 5 años tiende a ser mayor (85,8% versus 74,1% en el grupo de tratamiento convencional, p = 0,07).
En términos de tolerabilidad, el 25% de los pacientes del grupo convencional y el 36% del grupo intensivo informaron efectos adversos, la mayoría de ellos leves.
