Un gran estudio de registro danés muestra que el riesgo de eventos hemorrágicos se duplica cuando se prescribe un AINE a un paciente que toma anticoagulantes orales para el tromboembolismo venoso. ¡Una asociación a evitar!
El riesgo de hemorragia asociado con el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) en pacientes tratados con anticoagulantes orales por tromboembolismo venoso (TEV) no está claramente establecido.
Incertidumbres y preguntas actuales
Los AVK y los anticoagulantes orales directos (ACOD) actualmente disponibles aumentan el riesgo de hemorragias, con mayor frecuencia hemorragias digestivas, siendo las hemorragias intracerebales mucho más raras pero con mayor frecuencia mortales. Su gravedad varía, pero su aparición suele ser problemática. Generalmente no se recomienda su asociación con AINE, incluso si existe incertidumbre sobre el riesgo de hemorragia.
De hecho, hay que reconocer que los estudios convincentes son raros y limitados y se refieren a un pequeño número de personas expuestas con mayor frecuencia a un ACOD concreto, como el rivaroxabán.
Dado su mecanismo de acción, los AINE prescritos a largo plazo en la población general son sin lugar a dudas la causa de accidentes hemorrágicos, con mayor frecuencia hemorragias digestivas. Estos accidentes serían cuatro veces más frecuentes que en sujetos no expuestos, independientemente de cualquier asociación con anticoagulantes.
Las preguntas siguen sin respuesta: en relación con los AINE, ¿los AOD están menos implicados en estos accidentes hemorrágicos que los AVK, según algunas hipótesis populares? En el caso de TEV, ¿cuál es la magnitud del riesgo de hemorragia? ¿Cuáles son las complicaciones hemorrágicas provocadas con mayor frecuencia por la combinación de un anticoagulante y un AINE? ¿Cuáles son los AINE más “peligrosos”?
Un estudio de registro retrospectivo danés: más de 50.000 casos de TEV
Un estudio de cohorte retrospectivo nacional realizado en Dinamarca puede responder a la mayoría de ellas. Se incluyeron 51.794 pacientes con TEV comprobado y tratados con anticoagulantes orales entre 1es Enero de 2012 y 31 de diciembre de 2022, todos identificados a partir de registros nacionales conocidos por su rigor. La identificación de la prescripción de AINE se realizó utilizando el registro de prescripción danés.
Durante el período de estudio, se contaron los episodios hemorrágicos que requirieron hospitalización en los grupos expuestos o no a AINE. Los datos se procesaron utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox, y los ajustes tuvieron en cuenta los factores de confusión más potenciales.
La frecuencia de eventos hemorrágicos por 100 años-sujeto se estimó en 3,5 [IC 95 %, 3,4-3,7] en el grupo no expuesto, versus 6,3 [5,1-7,9] en el grupo expuesto, lo que conduce a un índice de riesgo ajustado (aHR) de 2,09 [1,67-2,62] para todas las clases farmacológicas. Las cifras varían algo de un medicamento a otro: respectivamente 1,79 [1,36-2,36] para ibuprofeno, 3,30 [1,82-5,97] para diclofenaco y 4,10 [2,13-7,91] para naproxeno. De hecho, el ibuprofeno sería el AINE potencialmente menos implicado en el riesgo de hemorragia.
El riesgo de hemorragia intracraneal resultó particularmente alto en el grupo de AINE, estimándose la HRa correspondiente en 3,22. [1,69-6,14]frente a hemorragias digestivas (2,24 [1,61–3,11]), hemoptisis y hemorragia torácica (1,36 [0,67-2,77]), hematuria (1,57 [0,98-2,51]). El riesgo de anemia por hemorragia, por su parte, apareció casi tres veces mayor en el grupo expuesto (HRa = 2,99 [1]).
Se encontró que los resultados eran independientes del tipo de anticoagulante (ACOD versusAVK) y manifestaciones de TEV, ya sea trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.
¡Sería mejor prescindir de él!
Este estudio, que abarca a más de 50.000 participantes que padecen TEV, es, no obstante, retrospectivo, pero la fiabilidad de las bases de datos médicas en un país como Dinamarca permite poner en perspectiva esta limitación. Como era de esperar, la combinación de anticoagulantes/AINE, que apenas se recomienda en la práctica médica actual, duplicaría el riesgo de hemorragia. Contrariamente a lo esperado, las hemorragias intracerebral con mal pronóstico ocupan el primer lugar, muy por delante de las hemorragias digestivas.
El ibuprofeno sería el AINE que menos expone al riesgo de hemorragia, sujeto a un importante margen de error en las estimaciones. El naproxeno, por su parte, sería el peor en este punto. Además, no se destacó ninguna diferencia significativa entre AVK y DOAC en términos del riesgo de hemorragia que se produce cuando se incluye un AINE en la prescripción.
En conclusión, en el caso de TEV tratado con algún anticoagulante, la actitud más inteligente es prescindir en la medida de lo posible de los AINE.
