Toulouse, Francia – La neuropatía diabética fue el tema de una plenaria dedicada al congreso de la Société Francophone du Diabète[1]. La razón es sencilla: este problema, que ya es muy frecuente, está progresando y sigue sin abordarse lo suficiente. Todavía es necesario fenotipar a los pacientes y, para ello, el uso de neurofilamentos no lo soluciona todo, y la EMG puede inducir a error, explica el Pre Agnes Hartemannjefe del servicio de diabetología del hospital Pitié-Salpêtrière (APHP, París).
“El número de personas con neuropatía diabética se ha más que triplicado en todo el mundo desde 1990, llegando a 206 millones en 2021”, dijo el Liane Ongde la Universidad de Washington (Seattle, Estados Unidos) y coautor del estudio Estudio sobre la carga mundial de enfermedades, lesiones y factores de riesgo (GBD) en 2021[2].
El dolor neuropático, según la literatura, aparece en entre el 25 y el 30% de los individuos con neuropatía periférica diabética. [3]. Sin verdadera sorpresa, esto progresa con la edad: durante los 26 años de seguimiento del estudio Epidemiología de las intervenciones y complicaciones de la diabetes (EDIC)seguimiento observacional del ensayo. DCCT (1982-1993), la prevalencia del dolor neuropático (P2: “ ¿Alguna vez has sentido sensación de ardor en las piernas y/o pies? ? » y/o P6: “ ¿Te duele cuando las colchas tocan tu piel?“) aumentó del 8,5% al 19,8%, mientras que una puntuación del Michigan Neuroopathy Screening Instrument/MNSI superior a 2 aumentó del 22,9% al 43,5%. [4].
La neuropatía diabética ya no se puede equiparar con fibras pequeñas
Para la profesora Agnès Hartemann, que presentó la fisiopatología del dolor neuropático (ND), “el monofilamento ha ocupado un lugar excesivo en el cribado”. Ella explica: “Durante mucho tiempo se creyó que la neuropatía sensorial afectaba a las fibras pequeñas y que la neuropatía dolorosa afectaba a las fibras grandes. Sin embargo, esta distinción ya no se mantiene porque puede haber daño a ambos tipos de fibras en ambos tipos de neuropatía. » De hecho, existen dos formas de sufrimiento nervioso en la neuropatía periférica: por un lado, la pérdida de fibras que conduce a la pérdida de función (la llamada neuropatía “sensorial”) y, por otro lado, la neuropatía con hiperactividad de las fibras. , hiperexcitabilidad que constituye una ganancia de función. Se trata de canales iónicos disfuncionales con activación espontánea, iterativa e inoportuna a nivel periférico con repercusiones en las uniones de la médula espinal.
¿Cuáles son los signos y síntomas de pérdida y ganancia de función?
La pérdida de función (neuropatía sensorial) corresponde a una rarefacción de las fibras nerviosas, tanto grandes (>30 m/s) como pequeñas (3-30 m/s para las débilmente mielinizadas y <3 m/s para las no mielinizadas). “Cuando se busca esta pérdida de función en las fibras grandes, es donde se encuentra la abolición de los reflejos osteotendinosos, la reducción de la percepción de las vibraciones y de la propiocepción, de la sensibilidad al tacto y a la presión, explica. Esto es lo que sólo explora el monofilamento de 10 g: un tacto ligero, entre el tacto y la presión. » Por su parte, la rarefacción de las fibras pequeñas provoca una reducción de la sensibilidad al dolor (prueba de la aguja), de la percepción del calor y del frío y de la sensibilidad a la presión, que parece ser compartida entre las fibras grandes y pequeñas.
Además, la neuropatía dolorosa (pérdida de función) no afecta sólo a las fibras pequeñas como se pensaba, porque la hiperexcitabilidad “puede provenir de fibras grandes”, indica Agnès Hartemann. Así, los pacientes describen una sensación de que el pie está atrapado en un tornillo de banco, así como alodinia mecánica (frotamiento con sábanas o con algodón). En cuanto a la hiperexcitabilidad a nivel de las fibras pequeñas, provoca los conocidos síntomas de picaduras, frío doloroso (sensación de caminar descalzo sobre la nieve), ardor, picor, alodinia térmica, hiperalgesia así como descargas eléctricas, estas últimas principalmente de pequeñas fibras.
También hay una pérdida de la función inhibidora del dolor a nivel de la médula espinal. La hiperexcitabilidad produce un impacto en el cerebro, provocando un aumento de la depresión, la ansiedad y los trastornos del sueño, secundarios al dolor. Sin embargo, la frecuencia y duración de estos trastornos superan lo que se observa con el dolor crónico de la misma intensidad pero de otro origen, con amplificación por un círculo vicioso periférico/medular/central.
En cuanto a si la neuropatía comienza con hiperactividad de las fibras o pérdida de función, no está tan claro. El porcentaje de pacientes que presentan una, otra o ambas neuropatías depende de la población estudiada y de las herramientas utilizadas. En un estudio, entre otros, en el que participaron 232 pacientes diabéticos tipo 1 y 2 (74%), con una edad media de 63 años y neuropatía confirmada por electromiografía (EMG) o biopsia, los investigadores encontraron una desaferentación en el 54%, “nociceptores irritables”. en un 15% y ambos en un 31% [5].
EMG, sólo en caso de duda diagnóstica
El diagnóstico de una rarefacción de las fibras, es decir de una neuropatía sensorial, es esencialmente clínico. El electromiograma puede presentar anomalías sólo si la pérdida de función afecta a las fibras grandes. En consecuencia, sin anomalías en la EMG, es posible concluir erróneamente que no hay neuropatía diabética, aunque sí hay daño dirigido a las fibras pequeñas.
La biopsia de piel en el tobillo, que revela la rarefacción de pequeñas fibras en la epidermis y la dermis, sigue utilizándose en la investigación clínica para fenotipar a los pacientes. En cuanto a la microscopía corneal confocal (visión indirecta de la pérdida de pequeñas fibras), hasta la fecha aún no está estandarizada.
Por su parte, el diagnóstico de hiperactividad (excitabilidad) también es clínico. La EMG, la biopsia de piel y la microscopía corneal confocal pueden ser normales y, por lo tanto, innecesarias para un diagnóstico positivo. “Debemos enviar a nuestros pacientes a los centros del dolor del CETD, para que sean fenotipados y reciban el tratamiento más adecuado al tipo de dolor”, insiste el diabetólogo. Reconocer el ND es crucial, especialmente en pacientes diabéticos, que pueden sufrir diversos dolores, particularmente en los miembros inferiores. »
En este sentido, el cuestionario de cribado de DN4 [6] ha sido revalidado específicamente y por varios equipos en neuropatía diabética [7]. Una puntuacion > 4 evoca un DN con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 90%.
Un estudio publicado en 2013 en el que participó Agnès Hartmann encontró un 14% de pacientes diabéticos tipo 1 y un 24% de tipo 2 con ND. El 70% había consultado por dolor pero sólo el 38% había recibido el tratamiento adecuado.
Ciertas características pueden poner en duda el diagnóstico de neuropatía diabética, en particular la aparición rápida, la simetría, el déficit motor grave o la afectación proximal, que requieren la derivación del paciente a un neurólogo.
En cuanto a diagnósticos complejos, puede incluir radiculopatía asociada a las regiones cervical, dorsal y lumbar. En estos casos, la EMG y la MRI son relevantes. Otras etiologías a considerar son la neuropatía post-ictus, la enfermedad de Parkinson, la quimioterapia, incluso la osteoartritis de la rodilla o la arteriopatía obliterante de las extremidades inferiores.
¿De dónde provienen las neuropatías por pérdida de función e hiperactivación?
La neuropatía se caracteriza por una microangiopatía, resultante del daño a los microvasos que inervan los nervios. Pero la neuropatía tiene múltiples factores de riesgo, incluidos el azúcar en sangre y el síndrome metabólico. [8], pero también sobrepeso, enfermedades cardiovasculares, dislipidemia, hipertensión arterial y tabaquismo. “Esto comienza incluso con la prediabetes tipo 2”, añade el profesor Hartemann. Por tanto, existe un efecto de hiperglucemia crónica (microangiopatía en los capilares endonerviosos) así como de resistencia a la insulina del axón ligada a los mismos factores de riesgo que para los músculos. Vemos disfunción de los axones mitocondriales, estrés oxidativo y estrés del retículo”.[9].
Enlaces de interés de expertos:
– Agnès Hartemann: Ninguno
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