Cuando te sometes a una operación, cubierta por el seguro médico obligatorio y también por el seguro complementario, no esperas tener que pagar parte de la factura. Sin embargo, esta situación puede ocurrir e ilustra las tensiones actuales entre las aseguradoras de salud y los asegurados.
Cuando los asegurados se ven atrapados entre su seguro médico y su médico, en determinados casos lo que está en juego son los honorarios de este último. Después de una operación para cambiarle la prótesis de cadera, una paciente se encontró con una factura que pagar de su propio bolsillo.
Me pidieron que pagara la diferencia de más de 3300 francos, porque estimaron que la factura excedía la cantidad que normalmente reembolsaban para este tipo de operación.
“Cuando recibí la factura del ortopedista, la envié a mi suplemento Visana. Se negaron a pagar la factura completa, diciendo que era demasiado alta. Entonces me pidieron que pagara la diferencia de más de 3.300 francos, porque estimaban que la factura excedía el importe que solían reembolsar por este tipo de operaciones”, testifica el paciente.
Actualmente en disputa con su aseguradora por los honorarios médicos, apeló ante la Federación de Pacientes. Pero para resolver el conflicto, la tarea resulta compleja, porque las condiciones generales mencionan dos tarifas de referencia bastante opacas: “según las tarifas pactadas” o “según las tarifas locales habituales”, sin más detalles.
Sin convenciones, prevalece la opacidad
¿Los honorarios del médico en cuestión superan estas “tarifas locales habituales”? La situación no se pudo aclarar con la aseguradora, explica Brigitte Kohler, consultora y experta en seguros de salud. De hecho, la aseguradora habla de tarifas “conocidas”, “habituales”, “francófonas”, mientras que la tarifa francófona sólo está firmada con el Colegio de Médicos de Ginebra. “En el cantón de Vaud, donde no existe ningún convenio, el método de control no está muy claro”, subraya Brigitte Kohler.
Por tanto, es difícil navegar, debido a la falta de transparencia en la materia. Y este tipo de disputas no son únicas, al menos en el cantón de Vaud, según la Federación de Pacientes, debido a la falta de acuerdo entre médicos y aseguradoras.
¿Doctores “estrella”?
Por el lado de las aseguradoras de salud, Visana afirma basarse en los convenios existentes, en Ginebra o en la Suiza alemana, para determinar si una factura es excesiva o no. Sin embargo, algunas facturas de médicos independientes superan con creces estos umbrales, y las aseguradoras llegan incluso a hablar de un puñado de médicos “estrella” en la Suiza francófona.
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Por ello, el fondo recomienda a sus clientes no pagar directamente la factura del médico, sino dejarles negociar con el médico para intentar llegar a un acuerdo. En caso de una operación programada, recomienda solicitar confirmación de cobertura para evitar sorpresas desagradables.
Sylvie Belzer
