Al contrario de lo que se podría pensar, un reembolso del 100% indicado por la mutua no significa necesariamente que el afiliado no tenga que pagar nada…
Cuando la columna de reembolso de tu seguro complementario de salud indica una cobertura del 100% frente a un servicio médico, puedes pensar que no tendrás que pagar nada, pero esto es falso en muchos casos. Para entender por qué, debes saber que el reembolso se puede expresar en euros, pero también en FR (Gastos Actuales), en BR (Base de Reembolso) o en PMSS (Techo Mensual de Seguridad Social).
Cuando el reembolso se expresa en costes reales, esto significa que la mutua cubre todos los gastos incurridos por la atención, menos el reembolso del seguro médico. Con un reembolso del 100% de los costes reales, el asegurado no tiene que pagar nada, a excepción de una contribución global de 2 euros impuesta a muchos tratamientos. Este paquete nunca está cubierto por la seguridad social y, muy raramente, por las mutuas, las compañías de seguros y las instituciones de previsión que ofrecen prestaciones sanitarias complementarias.
Sin embargo, el reembolso de los costos reales es raro, se expresa más a menudo en la Base de Reembolso (BR) fijada por la seguridad social, que varía según el procedimiento médico y el especialista consultado, o puede basarse en el Techo Mensual de Seguridad Social (PMSS). ) que se redefine cada año.
Para una consulta con un médico general del sector 1, una cobertura del 100% es suficiente. Para este acto, la seguridad social ha establecido un BR en 26,50 euros y una tasa de reembolso del 70%. Por tanto, reembolsa 16,55 euros (se deduce la aportación a tanto alzado no reembolsable de 2 euros). La mutua reembolsa el 30% restante, o 7,95 euros dado su compromiso de reembolsar el 100% del BR. Además de la aportación fija de 2 euros, el afiliado no tiene que pagar nada de su propio bolsillo.
Para un médico generalista de sector 2 con honorarios gratuitos, la base de reembolso es de sólo 23 euros. Con una tasa de reembolso del 70%, el seguro de enfermedad reembolsa 14,10 euros, la mutua 6,90 euros para el 30% restante, es decir, un reembolso total de 21 euros. El resto a pagar por el miembro por una consulta de 50 euros, por ejemplo, será de 29 euros.
En el caso de las lentes de contacto, cuyo reembolso suele expresarse como porcentaje del PMSS, si la mutua reembolsa el 10% del PMSS (que son 3.864 euros en 2024), al afiliado se le reembolsarán 386,40 euros por su suplemento. Esto puede que sea suficiente o no. De hecho, el seguro médico reembolsa menos de 10 euros y no es raro que el precio de las lentillas al año supere los 500 euros.
Por lo tanto, al contratar un seguro complementario, se recomienda obtener ejemplos de reembolso. Además, el sitio Ameli permite consultar las bases de reembolso de la atención y su tasa de cobertura. Por último, es importante no confundir los reembolsos del 100% en FR, BR o PMSS con la oferta 100% Salud, implementada en 2021. Esta última permite la cobertura total de una canasta de cuidados definida, sin ningún resto a cargo del asegurado, pero. sólo para determinados equipos ópticos, audífonos y prótesis dentales.
