El manejo de la COVID-19 en pacientes inmunocomprometidos sigue siendo relevante. En el Congreso ECCMID 2024 [European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases], se dedicaron varias sesiones a la estrategia de vacunación y a la investigación de nuevos tratamientos, ya sea mediante anticuerpos monoclonales o agentes antivirales, para esta población. Con el Profesor Paul Loubet (Hospital Universitario de Nimes) y el Dr Benjamín Davido (Hospital Garches)
TRANSCRIPCIÓN
Benjamín Davido ― Hola a todos y bienvenidos a Medscape. Soy Benjamin Davido, especialista en enfermedades infecciosas de Garches, y tengo el placer de recibir a mi colega el profesor Paul Loubet, del Hospital Universitario de Nîmes, para hablarle sobre las novedades del congreso ECCMID 2024 sobre COVID-19.
Al regresar de este ECCMID, noté que la Agencia Europea de Medicamentos recomienda la actualización de vacunación para COVID JN.1. Lo que me lleva a hacer una primera pregunta: ¿cuáles son los desafíos del COVID en términos de población de riesgo y las cosas están cada vez más claras en términos de efectividad de la vacuna para diferentes tipos de pacientes?
Estrategia de vacunación en pacientes de riesgo
Pablo Loubet – Lo que me llamó la atención de las comunicaciones que pude ver en el ECCMID (ya sea en términos de presentaciones orales o carteles), fue el importante enfoque en los pacientes inmunocomprometidos, con, en particular, varias comunicaciones sobre el estudio INFORM que se lleva a cabo en Inglaterra y que está interesado en la carga residual de las formas graves de COVID-19, es decir, en las hospitalizaciones o muertes relacionadas con la COVID en una población inmunocomprometida que ha recibido varias dosis de vacuna en comparación con la población general.[1]
Se trata de un estudio a gran escala, que toma aproximadamente una muestra de una cuarta parte de la población de Inglaterra y que analiza datos de los primeros 6 meses de 2023: ¿las personas inmunocomprometidas que recibieron más de 4 dosis de vacuna corren mayor riesgo? de hospitalizaciones o muertes relacionadas con COVID que la población general? Muestra que sí, existe un factor de riesgo que es entre 1,5 y 2 veces mayor en comparación con la población general, a pesar de que todas estas personas han recibido al menos 4 dosis de vacuna.
Es interesante verlo, aunque no sean los datos más recientes porque nos gustaría tener las cifras de 2024, pero a pesar de todo, fue hace apenas un año y todavía muestra este exceso de riesgo en personas inmunocomprometidas.
Asimismo, se centraron en pacientes con esclerosis múltiple (EM). [2 ]También muestran claramente – por lo que se trata de datos un poco más antiguos, para todo el año 2022 – el riesgo en esta población, muy probablemente porque se trata de una población con tratamientos inmunosupresores, en particular anti CD 20, que aumentan este riesgo y reducen la vacuna. respuesta. Pero ven claramente que los pacientes con EM también tienen un riesgo entre 2 y 5 veces mayor en comparación con la población general de desarrollar formas graves.
Benjamín Davido ― Y si tuviéramos que utilizar una cifra, un rango de efectividad de la vacuna en pacientes inmunocomprometidos, ¿qué dirías?
El mensaje para llevar es que las vacunas siguen siendo útiles en esta población. [d’immunodéprimés]incluso si funcionan menos bien.
Pablo Loubet ― Es bastante difícil decirlo porque cuando hablamos de personas inmunocomprometidas, es una población muy heterogénea. Esto abarca desde personas que toman medicamentos hasta pacientes trasplantados o trasplantados de células madre. Entonces, cada grupo inmunodeprimido tendrá una respuesta que será diferente, e incluso dentro de un grupo de personas inmunodeprimidas, también tendremos una respuesta que variará según la edad o la cantidad de medicamentos inmunosupresores, por ejemplo. ex. Por eso es difícil dar una respuesta general. Pero lo que está claro es que responden menos bien en términos de inmunogenicidad y tenemos una efectividad clínica peor que en la población general. Pero el mensaje que hay que transmitir es que las vacunas siguen siendo útiles en esta población, aunque funcionen menos bien. Por tanto, debemos seguir ofreciendo la vacunación a estas personas.
¿Qué vacunación anti-COVID en 2024?
Benjamín Davido ― ¿Seguimos teniendo razón al promover la vacunación en 2024? Cuál es tu consejo ? ¿Existen diferencias entre estas vacunas, ya sea dentro de las vacunas de ARN o no?
Pablo Loubet – También en este caso es bastante difícil responder porque nunca hay ensayos comparativos entre vacunas de ARN o entre vacunas de ARN y otras. Inicialmente se comercializaron en comparación con el placebo. Las comparaciones que tenemos se basan únicamente en datos retrospectivos no aleatorios, por lo que es difícil decirlo. Posteriormente, utilizamos claramente la mayoría de las vacunas de ARN mensajero en Francia. Quizás erróneamente porque es cierto que también existen vacunas proteicas con adyuvante que llegaron al mercado un poco más tarde y que se han utilizado muy poco.
Lo que debemos recordar, no obstante, es que estas vacunas funcionan bien, que la duración de la protección es más corta que en la población no inmunodeprimida, por lo que es necesario ofrecer vacunas de refuerzo con regularidad. Creo que sea cual sea la vacuna, es interesante poner inyecciones de refuerzo.
De hecho, hubo comunicaciones al ECCMID – no estaba entre los inmunocomprometidos – que mostraban que los refuerzos debían hacerse con vacunas proteicas con adyuvante, cualquiera que fuera la cepa a la que se dirigiera, ya fuera la cepa ancestral o las cepas un poco más recientes, fue realmente interesante en términos de la respuesta inmune, a menudo debe ser lo mismo en personas inmunocomprometidas.
Tratamientos: nuevo anticuerpo monoclonal, nuevos antivirales
Benjamín Davido — Por lo tanto, usted recomienda con razón mantener siempre esta estrategia/política de vacunación, especialmente entre los más vulnerables, pero ¿dónde estamos con los anticuerpos monoclonales del JN.1?
Pablo Loubet – Ya no utilizamos anticuerpos monoclonales desde enero de 2023 debido a la llegada de nuevas variantes, en particular la combinación tixagévimab/cilgavimab, que se utilizó ampliamente en personas inmunodeprimidas que respondieron mal o no respondieron en absoluto a la vacunación. Lo que es bastante interesante es que el laboratorio que desarrolló tixagévimab/cilgavimab está desarrollando un nuevo anticuerpo monoclonal de acción prolongada llamado AZD3152 y cuyos datos de seguridad en administración intramuscular (en el muslo o en las nalgas) fueron presentados. Los resultados muestran que el perfil de seguridad es aceptable, con datos farmacocinéticos que también parecen interesantes. Así que todavía no tenemos los datos de eficacia de este ensayo de fase 3 llamado SUPERNOVA, pero deberían divulgarse en las próximas semanas. A priori, este anticuerpo sería capaz de neutralizar la variante JN.1 in vitro. [3]
Benjamín Davido ― Por último, ¿unas palabras sobre los últimos avances en medicamentos antivirales? ¿Qué hay en el tintero?
Pablo Loubet – Me pareció interesante una molécula, ibuzatrelvir, que es una “versión 2” de Plaxovid (nirmatrelvir/ritonavir), con el hecho de que se elimina el ritonavir, porque también es un inhibidor de la proteasa M del SARS-CoV-2, pero que no necesita ser potenciado para mantener niveles de concentración eficaces y prolongados y por lo tanto limitaría el riesgo potencial de interacciones medicamentosas que conocemos con Plaxovid y que han frenado mucho a los médicos, especialmente a los médicos generales, en el uso de este medicamento. Aquí se presentó un estudio de fase 2, realizado en personas positivas al SARS-CoV-2 y a quienes les administraron ibuzatrelvir dos veces al día durante 5 días. El criterio de valoración principal fue la disminución de la carga viral el día 5. Entonces fue un ensayo de 4 brazos con diferentes dosis de ibuzatrelvir y un grupo de placebo.[4]
Los resultados muestran que la disminución de la carga viral nasofaríngea fue significativamente mayor en los brazos de ibuzatrelvir en comparación con el placebo. Entonces es algo interesante porque sabemos que Plaxovid funciona muy bien, pero existe un obstáculo con respecto a las interacciones medicamentosas.
Benjamín Davido ― Lo que también me llamó la atención fue esta presentación que vimos aparecer en Naturaleza sobre monulpiravir, que había suscitado mucho debate porque la HAS no lo había autorizado en Francia. Nuestros colegas ingleses sugirieron dos elementos: la aparición de mutantes y una viremia muy alta en Omicron.
Un punto que también encontré interesante se refiere a la duración de los tratamientos; la pregunta se ha planteado en otras sesiones sobre tratamientos antivirales. ¿Estamos tratando el tiempo suficiente? Lo cual también se refiere a la cuestión del rebote de Plaxovid.
Me sorprendió gratamente ver que teníamos otros antivirales en proceso, con empresas emergentes y otros laboratorios trabajando en antivirales orales para reemplazar al remdesivir en particular. Y antivirales pancoronavirus, pero evidentemente con un gran inconveniente que es cómo hacer estos estudios pospandemia con una situación mucho más tranquila.
