Hipertensión arterial: ¿qué objetivo de PA en pacientes con alto riesgo cardiovascular?

CONTEXTO

Desde hace mucho tiempo, los estudios epidemiológicos en la población general han demostrado que el riesgo de mortalidad cardiovascular (CV) comienza a aumentar a partir de una presión arterial (PA) = 115/74 mmHg (1). En 2013, la recomendación de la Sociedad Francesa de Hipertensión (consenso de expertos) recomendó un objetivo de presión arterial sistólica (PAS) publicada en 2015 (3) había demostrado que la relación beneficio/riesgo clínico de reducir la PAS. concluyó que un objetivo de presión arterial inferior al objetivo estándar (≤ 140/90 mmHg) en hipertensos con riesgo CV moderado o alto no mejoraba el equilibrio clínico beneficio/riesgo del tratamiento de la hipertensión arterial (hipertensión) (4).

En general, el beneficio clínico de reducir la PAS en pacientes hipertensos

OBJETIVOS

Evaluar los beneficios y riesgos del tratamiento antihipertensivo con objetivo de PAS

METROyTHODO

Ensayo aleatorizado abierto, con evaluación de eventos del criterio de valoración principal (CJP) cegado al grupo asignado. Fue llevado a 103 hospitales y 13 centros médicos comunitarios chinos. Para ser elegibles, los pacientes debían tener 50 años o más, tener una PA ≥ 130/80 mmHg y ser considerados de alto riesgo CV (prevención secundaria o primaria con al menos otros dos factores de riesgo CV: edad ≥ 65 años, dislipidemia, tabaquismo). ). Los principales criterios de no inclusión fueron hipertensión secundaria, revascularización planificada, fracción de eyección del ventrículo izquierdo 2. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de tratamiento intensivo (objetivo de PAS).

El CJP compuesto incluyó infarto de miocardio (IM), revascularización coronaria u otra revascularización, hospitalización o visita a la sala de emergencias por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular. Los criterios de valoración secundarios (resultados no jerárquicos y, por tanto, exploratorios) fueron cada componente del CJP, muerte por todas las causas y alteraciones graves de la función renal. El análisis estadístico se realizó por intención de tratar (ITT) utilizando un modelo de regresión proporcional de Cox. Con un supuesto de 3,4% de eventos CJP anuales en el grupo estándar y 2% en el grupo intensivo, una potencia (riesgo beta) = 90%, un riesgo alfa bilateral = 0,05 y una tasa anual de pérdida durante el seguimiento de 2%, fue necesario incluir a 10.300 participantes seguidos durante tres años para demostrar una reducción relativa significativa del 20% en el CJP a favor del grupo intensivo. Los resultados se expresan como índices de riesgo (HR) con un intervalo de confianza del 95% (IC95).

RyRESULTADOS

Entre septiembre de 2019 y julio de 2020 se incluyeron 11.255 voluntarios. Entre ellos, el 38,7% tenía diabetes tipo 2, el 28,9% tenía enfermedad coronaria y el 26,9% tenía antecedentes de accidente cerebrovascular. 5.624 participantes fueron asignados al grupo intensivo y 5.631 al grupo de control (objetivo PAS 2, fumadores actuales o exfumadores = 50,2%).

En el grupo intensivo, la PAS basal fue de 146,8 mmHg (± 10,5) y de 147,0 mmHg (± 10,7) en el grupo control. La mediana de seguimiento fue de 3,4 años para ambos grupos. Durante el seguimiento (sin incluir los tres primeros meses de titulación), la PAS media del grupo intensivo fue de 119,1 mmHg y la del grupo control fue de 134,8 mmHg. Los pacientes del grupo intensivo tomaron una media de 2,7 medicamentos antihipertensivos y los del grupo control tomaron 2.

Durante los 3,4 años de seguimiento, hubo 547 (9,7%) eventos de CJP en el grupo intensivo y 623 (11,1%) en el grupo control: HR = 0,88; IC95 = 0,78-0,99, pag = 0,028, número necesario a tratar (NNT) de forma intensiva durante 3,4 años para prevenir un evento de CJP = 72. No hubo diferencias significativas en cada componente de CJP. Por otro lado, hubo un 2,8% de muertes por todas las causas (criterio secundario no jerárquico) en el grupo intensivo. vs 3,6% en el grupo control: HR = 0,79; IC95 = 0,64-0,97.

En cuanto a los efectos adversos, no hubo diferencias entre los grupos, ya sea en términos de frecuencia, naturaleza o gravedad del evento, con la excepción del síncope grave que fue significativamente más frecuente en el grupo intensivo: 0,4% frente a 0,1%. pag = 0,007, NNH 3,4 ans = 334.

COMENTARIOS

Los resultados de este enorme ensayo aleatorio chino son muy impresionantes, pero no responden completamente a la pregunta sobre el interés de un objetivo de PAS.

La primera es que se trata de un ensayo estrictamente chino y sus resultados no son necesariamente trasladables a otros grupos étnicos ni a otros sistemas sanitarios. Por ejemplo, en este ensayo solo se perdieron seis participantes durante el seguimiento, es decir, el 0,053% de los incluidos, mientras que en el ensayo S hubo un 2,6%.IMPRIMIR (3).

La segunda razón tiene que ver con la elección de una CJP muy compuesta que no era muy relevante clínicamente. Una visita a urgencias por síntomas de insuficiencia cardíaca o muerte no es exactamente lo mismo para un paciente. La elección de un CJP compuesto tiene como objetivo observar un número suficiente de eventos para concluir (estadísticamente). Además, ninguno de los componentes del CJP mostró una diferencia significativa e incluso si las muertes por todas las causas parecen haber sido menos frecuentes en el grupo intensivo. El análisis de este criterio no fue jerárquico (deliberadamente no hay un valor p para este criterio en el artículo), por lo que debemos considerar este resultado como exploratorio y no confirmatorio. Lo mismo ocurre con las muertes de origen cardiovascular.

En la práctica, no es seguro que sea muy razonable aspirar a un PAS.

Por su parte, las últimas recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (107 páginas y 1.021 referencias) estipulan (rango 1A) alcanzar una PAS entre 120 y 129 mmHg en la mayoría de los pacientes hipertensos (7) si el tratamiento farmacológico es bien tolerado.

Dr. Santa Félibre, Médico General Docente

Bibliografía

(1) Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Relevancia específica de la edad de la presión arterial habitual para la mortalidad vascular: un metanálisis de datos individuales de un millón de adultos en 61 estudios prospectivos. Lanceta 2002;360:1903-13.
(2) SFHTA. Recomendación sobre el manejo de la hipertensión arterial en adultos 2013
(3) El grupo de investigación SPRINT (ensayo de intervención de presión arterial sistólica). Un ensayo aleatorizado de controles de presión arterial intensivos versus estándar. N Engl J Med 2015;373:2103-16.
(4) Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Objetivos de presión arterial para la hipertensión. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2020.
(5) Jones NR, McCormack T, Constanti M, McManus RJ. Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en adultos: actualización de la guía NICE 2019. Br J Gen Pract 2020;70:90-1.
(6) Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 Directrices ESH para el manejo de la hipertensión arterial El Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión: respaldado por la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH) y la Asociación Renal Europea (ERA). J Hipertens 2023;41:1874-2071.
(7) 2024 Directrices ESC para el tratamiento de la presión arterial elevada y la hipertensión. Eur Corazón J 2024;00:1-107.