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La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común y se espera que su prevalencia se duplique en las próximas décadas debido al envejecimiento de la población y al impacto de las comorbilidades (presión arterial alta [HTA]insuficiencia cardiaca, sobrepeso/obesidad y consumo de alcohol).
El manejo de estas comorbilidades ocupa un lugar central en la reciente actualización de las recomendaciones de manejo emitidas por la Sociedad Europea de Cardiología.
La anticoagulación, cuyas indicaciones son independientes del tipo de FA, tiene como objetivo reducir el riesgo de eventos tromboembólicos y se basa como primera línea en los anticoagulantes orales directos, salvo casos especiales. Mujeres y hombres están igualados con la nueva puntuación de riesgo CHADSVA.
La ablación, una técnica madura y segura en manos experimentadas, está hoy indicada como primera intención en la FA paroxística.
lLa Sociedad Europea de Cardiología acaba de actualizar sus recomendaciones sobre el manejo de la fibrilación auricular (FA) [1]cuya última versión data de 2020.
Pocos cambios en la clasificación de la FA, cuyo manejo terapéutico se guía por la duración de los episodios :
- paroxístico : retorno de la FA al ritmo sinusal espontáneamente en 2 a 7 días ;
- persistente : es necesaria una intervención, generalmente cardioversión farmacológica o eléctrica, para volver al ritmo sinusal ;
- permanente : no se puede lograr el mantenimiento del ritmo sinusal.
Después de ABC, la estrategia CARE
En términos de atención, la estrategia anterior abecedario (derramar Anticoagulación, Bdespués del control, doomorbilidad) deja espacio para CUIDADOde los cuales los cuatro las contraventanas son :
- EL doomorbilidades ;
- yoAnticoagulación ;
- la Rreducción de síntomas ;
- yoYevaluación/reevaluación.
El paciente está en centro de atencióncomo parte de un enfoque multidisciplinario, integrando el manejo de comorbilidades y síntomas.
Cómo gestionar las comorbilidades ?
El manejo de las comorbilidades es una punto central de tratamiento. De hecho, la FA se considera una “ enfermedad social », cuya incidencia podría reducirse gracias a un mejor control de los factores de riesgo.
esto pasa :
- proyección de hipertensión (HTA) y control de la presión arterial ;
- reconocimiento de insuficiencia cardiaca (grado 1) ;
- adaptación de tratamientos ;
- control del volumen sanguíneo ;
- el cuidado de sobrepeso y obesidad con el objetivo de perder al menos el 10% del peso inicial ;
- la evitación del consumo dealcoholque debe ser menos de 3 vasos por semana ( 30 gramos de alcohol).
El establecimiento de un programa de actividad fisicaindependientemente de las actividades diarias, se recomienda a razón de 140 minutos por semana al 70% de la frecuencia máxima teórica.
Tenga en cuenta que no se recomienda el cribado sistemático de la apnea del sueño mediante cuestionario, porque su manejo no modifica el resultado de la ablación ni la cardioversión.
Cuándo implementar la anticoagulación. ?
El componente de anticoagulación, cuyo objetivo es reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y eventos tromboembólicos, es independiente de los demás. El enfoque es idéntico independientemente del tipo de episodios y del tratamiento ofrecido en otros lugares.
CHADSVA reemplaza CHADSVASdo
La puntuación CHADSVASC clásica (C para insuficiencia cardíaca crónica, H para hipertensión, A para edad > 75 años, D para diabetes, S para antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT, V para daño vascular, A para edad entre 65 y 74 años, SC para Categoría de sexo) se reemplaza por la puntuación CHADSVA, que refleja laabandonar de teniendo en cuenta la sexo del paciente (SC) en aras de la simplificación. Cada ítem vale 1 punto, excepto edad > 75 años y antecedentes de ictus o AIT que valen 2 puntos.
En la práctica, las indicaciones de anticoagulación no cambian en caso de :
- puntuación CHADSVA > 2 (clase I) ;
- Puntuación CHADSVA 1 (clase IIa).
La indicación de anticoagulación sigue siendo sistemática si la FA se asocia con miocardiopatía hipertrófica o amiloidosis cardíaca (clase IB).
HAS-BLED desaparece
Para la evaluación del riesgo de hemorragia, la puntuación HAS-BLED desaparece.
Como en las recomendaciones de 2020, la elección es anticoagulantes orales directos de primera línea (AOD), más fácil de manejar y asociado con una menor morbilidad y mortalidad que antivitaminas K. Estos últimos siguen siendo los tratamiento de elección en pacientes con válvulas mecánicas y en casos de estenosis mitral.
Se puede proponer la oclusión de la aurícula (clase IIb) cuando la anticoagulación no es posible.
¿Qué estrategia de control del ritmo? ?
En caso de FA paroxística, yo‘ablación ahora se recomienda en la primera línea (recomendación de clase I), como tratamiento antiarrítmico según la valoración y preferencias del paciente en el marco de un decisión compartida.
En el caso de FA persistente, Se recomienda tratamiento antiarrítmico. en primera línea (clase I). yoablación se ofrece en segunda intención en caso de fracaso o intolerancia a los fármacos antiarrítmicos, porque da peores resultados en este contexto (clase IIb).
En casos de insuficiencia cardíaca se recomienda la ablación como primera intención (clase I).
Actualmente se encuentran disponibles tres tipos de energía para la ablación o aislamiento del tejido cardíaco que causa la arritmia. :
- la radiofrecuencia (que genera una temperatura alta) ;
- la crioenergía (frío) ;
- el campo eléctrico pulsado (electroporación).
En general, las tres técnicas dan buenos resultados y cada una tiene sus ventajas y desventajas.
El riesgo de complicaciones graves (como fístula auriculoesofágica o accidente cerebrovascular) asociadas con la termoablación es actualmente muy bajo (menos del 0,1%).
La electroporación, que tiene la ventaja de su especificidad por el tejido cardíaco, sólo es adecuada para la ablación de las venas pulmonares y se expone a sus propias complicaciones.
En total, cualquiera que sea la energía utilizada, la ablación es hoy una técnica madura y segura en manos experimentadas.
¿Qué estrategia de control de frecuencia ?
La disminución de la frecuencia cardíaca afecta principalmente a la FA permanente, porque existe riesgo de deterioro de la función cardíaca.
La frecuencia objetivo es ≤ 110/min.
La elección del tratamiento, cuyo objetivo es reducir la frecuencia cardíaca y los síntomas, está guiada por la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) :
Evaluar y reevaluar al paciente.
A través de la E del acrónimo CARE, las nuevas recomendaciones europeas enfatizan la necesidad de evaluar y reevaluar periódicamente a los pacientes con FA, como parte de un seguimiento multidisciplinario. De hecho, la FA es un trastorno del ritmo que evoluciona con la edad, los mecanismos fisiopatológicos subyacentes (eléctricos, neurohormonales, hemodinámicos), los factores de riesgo y las comorbilidades, que requiere un manejo dinámico.
Según una entrevista con el profesor Jean-Claude Deharo, jefe del departamento de Cardiología-Ritmología del hospital La Timone de Marsella, secretario general de la oficina de la Sociedad Francesa de Cardiología.
