Apuntar al mecanismo involucrado
De hecho, estos fármacos se dirigen por primera vez a una proteína directamente implicada en el mecanismo de la migraña. Denominado CGRP (por péptido relacionado con el gen de la calcitonina, en inglés), facilita la propagación de las señales de dolor a lo largo de los nervios. Su nivel en sangre aumenta bruscamente durante los ataques de migraña.
Dirigirse al CGRP ha demostrado ser eficaz por primera vez para reducir la frecuencia de las crisis. Así, desde 2018, se han autorizado en Canadá cuatro anticuerpos monoclonales: erenumab, fremanezumab, galcanezumab y eptinezumab, comercializados con las marcas Aimovig, Ajovy, Emgality y Vyepti. Al adherirse al CGRP, estos anticuerpos le impiden actuar. Se inyectan por vía subcutánea o intravenosa como medida preventiva, cada mes o cada 3 meses.
En los últimos dos años, Health Canada también aprobó otra clase de medicamentos dirigidos al CGRP: los gepants. Útiles para evitar las convulsiones, pero también para prevenirlas, bloquean las moléculas del receptor CGRP. En otras palabras, evitan que el CGRP desencadene su dolorosa cascada. Se administran por vía oral (incluidos ubrogepant, atogepant y rimegepant, vendidos bajo las marcas Ubrelvy, Qulipta y Nurtec). “Los gepantes se toleran mejor que los triptanos y no provocan toxicidad ni problemas de rebote [céphalées causées par une surconsommation de médicaments] », especifica la Dre Leroux.
Heather Pim, directora de la clínica de cefaleas del Centro Hospitalario de la Universidad de Montreal, considera también que estamos viviendo un momento “emocionante” en la lucha contra la migraña. Nuevos tratamientos han mejorado radicalmente la calidad de vida de algunos de sus pacientes. Entonces uno de ellos pasó de 25 días de migraña al mes a solo uno.
“¡Es increíble!” exclama el neurólogo y actual presidente de Migraine Québec. Obviamente, hay súper respondedores, que representan alrededor del 10% de los casos, pero la mayoría de los pacientes vieron una mejora. »
Un mal incomprendido
Desafortunadamente, no todos se benefician de este progreso. En primer lugar, porque los propios anti-CGRP sólo parecen eficaces entre el 30 y el 60% de los casos, según los estudios. Entonces, y sobre todo, porque a pesar de los avances científicos, la migraña sigue siendo poco comprendida y mal tratada en el país. La enfermedad es minimizada por la sociedad, el lugar de trabajo… y los médicos. “Estamos asistiendo a una magnífica historia de la ciencia y, allí, nos encontramos con pacientes que no tienen acceso a los tratamientos”, lamenta el Dre Isabel Leroux.
La enfermedad es invisible, afecta desproporcionadamente a las mujeres y no es mortal; Las crisis siempre acaban calmándose por sí solas. Hay tantos ingredientes que perjudican la causa de los pacientes, opina el especialista.
Además, un tercio de ellos se siente estigmatizado, lo que afecta su calidad de vida y aumenta la carga.
Para la Dre Leroux, la clave es la formación de los futuros médicos, en particular de los médicos generales, porque pocas personas que sufren migrañas tienen acceso a un seguimiento neurológico. “Se necesita más capacitación y un sistema para clarificar la atención. Hay directrices, por supuesto, pero los médicos aún necesitan conocerlas y aplicarlas”, subraya el neurólogo, que aboga por la creación en el país de una red de clínicas especializadas con equipos multidisciplinares, como existe en Estados Unidos y Europa.
De hecho, incluso los triptanes “no se prescriben en gran medida”. Así lo denuncia un metaanálisis publicado el pasado otoño, que analizó 137 ensayos clínicos realizados con un total de 90.000 personas. El objetivo era comparar la eficacia de 17 tratamientos de crisis. En pocas palabras: los triptanos, particularmente el eletriptán, ocupan el primer lugar. Por lo tanto, siguen siendo opciones de elección y los gepantes enriquecen su arsenal. Sigue siendo necesario que se ofrezcan todas estas opciones a los pacientes… “A veces, los médicos no se sienten preparados, debido a los posibles efectos secundarios o riesgos”, reconoce Jonathan Hudon, médico de familia de la Unidad Alan-Edwards de manejo del dolor de la Universidad McGill. Centro de Salud.
Los campos de la medicina familiar son vastos, recuerda. Y mantenerse al día con el conocimiento de cada uno de ellos, además de conocer cada nueva molécula del mercado, sigue siendo un “reto constante”.
En los últimos meses, Guillaume empezó a sufrir migrañas de rebote provocadas por los triptanos, un conocido efecto secundario de este tratamiento. En la consulta, su médico de cabecera prefirió recetarle un tratamiento preventivo clásico pero no específico, la amitriptilina, un antidepresivo, en lugar de un medicamento “anticonvulsivo” sugerido por su farmacéutico.
Los antidepresivos, antihipertensivos y medicamentos para la epilepsia son ciertamente eficaces en determinados casos para prevenir las migrañas, subraya Elizabeth Leroux. Pero no son el objetivo. Sin embargo, tomar gepantes para tratar las convulsiones también puede ayudar a reducir su frecuencia. “Es un enfoque interesante, pero la mayoría de los médicos de familia no son conscientes de la existencia de los gepantes”, lamenta.
Las compañías de seguros también complican la tarea de los médicos. Debido al alto coste de los anticuerpos anti-CGRP y los gepantes preventivos, aproximadamente entre 500 y 600 dólares al mes, las compañías de seguros reembolsan estos medicamentos sólo si los pacientes han probado previamente dos o tres tratamientos orales, como los antidepresivos, sin éxito, que son diez veces más baratos.
Nuevas proteínas en el visor
Aunque la ciencia ha logrado grandes avances en las últimas décadas, el enigma de la migraña aún no está resuelto. Como prueba, un estudio danés realizado en ratones y publicado en la revista Ciencia fue noticia este año: ofrece un mecanismo completamente nuevo para las migrañas con aura. Las auras son trastornos neurológicos transitorios, como alteraciones visuales (destellos, puntos brillantes, visión borrosa, etc.), trastornos motores o del lenguaje, que preceden al ataque en unos minutos y afectan a entre el 20 y el 30% de los pacientes con migraña.
Científicos de la Universidad de Copenhague han descubierto un “canal de comunicación” hasta ahora desconocido entre el cerebro y los nervios que causa el dolor. Demostraron que las proteínas secretadas durante el aura viajan directamente en el líquido cefalorraquídeo (LCR), en el que se baña el cerebro, hasta un centro nervioso llamado ganglio trigémino. Este ganglio desempeña un papel crucial en la migraña: de allí se originan los nervios sensoriales que se irradian hacia la cara… y que provocan el dolor.
Este descubrimiento podría conducir a nuevos tratamientos. “Lo emocionante es que tenemos un conjunto completamente nuevo de moléculas para estudiar [dans le LCR]que podría ser útil en el diseño de tratamientos para personas que tienen poca o ninguna respuesta a los bloqueadores del CGRP”, subraya Martin Kaag Rasmussen, autor principal del estudio.
El investigador tiene la esperanza de que se acelere el descubrimiento de tratamientos. “La neurología en general no ha evolucionado mucho en los últimos 50 a 60 años, pero siento que está empezando a cambiar. Los tratamientos desarrollados con anticuerpos anti-CGRP han mostrado un camino a seguir”, cree el investigador postdoctoral del Centro de Neuromedicina Traslacional de la Universidad de Copenhague.
Ve en un futuro más o menos próximo el desarrollo de un tratamiento completamente personalizado en función de la producción de proteínas de cada paciente. Entonces podríamos “adaptar el tratamiento a la persona, con un catálogo de anticuerpos clínicamente aprobados [et bloquant différentes protéines impliquées dans la migraine] », espera.
Elizabeth Leroux también cree que nunca habrá un tratamiento universal y que los enfoques deberán ser personalizados. En cuanto a curar la migraña para siempre, las esperanzas son escasas, porque la migraña es demasiado multifactorial. La neuróloga, por su parte, se muestra optimista. “Controlaremos el dolor y otros síntomas de forma excelente”, se alegra.
* Guillaume prefirió permanecer en el anonimato para no dañar la relación con su médico.
