Según las series, del 5 al 10% de las hemorragias digestivas se originan en el intestino delgado, entre el ángulo de Treitz y la válvula ileocecal. Pueden revelarse por hemorragia oculta (anemia ferropénica, análisis de sangre positivo en las heces) o hemorragia exteriorizada (melena o sangre roja).
En el contexto de hemorragia aguda de origen del intestino delgado (HAG), la fibroscopia superior es negativa y la colonoscopia en la práctica no contribuye cuando se realiza. El uso de una videocápsula no es adecuado para el contexto de emergencia y generalmente es un escáner con tiempo vascular el que localiza el sangrado a este nivel. A continuación se puede realizar una arteriografía mesentérica con vistas a una embolización arterial (EA) con fines terapéuticos.
Hay pocos datos disponibles sobre los resultados de la EA porque muchos estudios mezclan el sangrado que se origina en el intestino delgado con el que se origina en el colon. Además, desconocemos las causas de los fallos o las recurrencias. Un equipo de Lovaina (Bélgica) relata su experiencia en el manejo radiointervencionista de HAG.
Un estudio observacional en 31 pacientes con HAG y tratados mediante embolización arterial
Se trata de un estudio retrospectivo que incluyó pacientes con HAG tratados con EA entre enero de 2006 y diciembre de 2021 en un centro universitario de tercer nivel de atención. Los datos clínicos, biológicos y de imagen se obtuvieron de registros médicos y archivos radiológicos. Después de una posible reanimación, los pacientes se sometieron a una endoscopia superior para eliminar el sangrado aguas arriba del ángulo de Treitz. Luego fueron llevados al escáner para un examen realizado sin inyección de producto de contraste con fase arterial y luego portal.
En caso de extravasación visible en la luz intestinal o lesión vascular identificada, y en ausencia de inestabilidad hemodinámica, los pacientes se beneficiaron de un procedimiento de radiología intervencionista utilizando arteriografía mesentérica superior con fines terapéuticos. La anestesia puede ser local o general dependiendo de la situación hemodinámica. La arteriografía se realizó por vía femoral con cateterismo mesentérico superior mediante el método clásico de Seldinger.
En caso de sangrado detectable, se realizó un cateterismo hiperselectivo utilizando microcatéteres coaxiales. El material utilizado para el EA podría ser microbobinasmicropartículas o pegamento (mezcla de Lipiodol e Histo-Acryl). Una vez realizada la EA se realizó control angiográfico seguido de vendaje compresivo durante 24 horas a nivel de Scarpa tras la retirada del catéter.
Éxito clínico evaluado por la ausencia de sangrado persistente en el día 30 y sin complicaciones mayores.
El éxito técnico de la AE se definió por la oclusión de la arteria responsable del sangrado, mientras que el éxito clínico de la AE correspondió a la ausencia de signos clínicos o biológicos de sangrado persistente después de 30 días y esto sin complicaciones mayores. Las complicaciones se clasificaron en menores o mayores (según las definiciones de la Sociedad de Radiología Intervencionista).
Se utilizó el índice de Charlson para evaluar la puntuación de comorbilidad. En caso de persistencia del sangrado o recurrencia, una discusión multidisciplinaria permitió elegir entre una nueva EA, un procedimiento endoscópico o quirúrgico o un tratamiento conservador. Se realizó un análisis de regresión logística multifactorial para identificar factores de riesgo de fracaso clínico y resangrado.
Anormalidades de la coagulación o trombocitopenia, asociadas con fallas clínicas o recurrencia temprana del sangrado.
Se incluyeron en el análisis un total de 31 pacientes. Más de la mitad de los pacientes fueron operados recientemente (16/31 = 52%) e incluso 21/31 estaban hospitalizados en el momento de la GAG (68%). Fueron necesarias maniobras de reanimación por inestabilidad hemodinámica en 14 pacientes (45%) antes de la evaluación radiológica.
El éxito técnico se logró en el 97% de los pacientes (30/31) y el éxito clínico en el 61% (19/31). Se observó hemorragia temprana recurrente en el 29% de los pacientes (9/31). Cuatro de ellos fueron tratados con un nuevo AE, mientras que otros cuatro fueron operados y un paciente recibió manejo paliativo. Se observaron complicaciones importantes relacionadas con la EA, incluida isquemia intestinal que requirió intervención quirúrgica, en el 6,5% de los pacientes (2/31).
La mortalidad a treinta días fue del 19% (6/31), mientras que la mortalidad hospitalaria global fue del 23% (7/31). La supervivencia actuarial a los 5 años fue del 60%. En el análisis multivariado, la presencia de anomalías de la coagulación (tiempo de protrombina > 1,5, tiempo de tromboplastina activada > 45 segundos) o trombocitopenia (plaquetas
Un método eficaz y relativamente seguro, pero que depende de la experiencia local.
La EA es un método eficaz y relativamente seguro para tratar la hemorragia grave del intestino delgado. El riesgo de necrosis intestinal es, en última instancia, menor de lo que cabría temer, lo que concuerda con los datos de la literatura. Este riesgo, sin eliminarse por completo, puede limitarse mediante un cateterismo hiperselectivo y mediante el uso de microbobinas. Finalmente, si bien la recurrencia temprana es común, casi ¾ de los pacientes son tratados definitivamente con uno o dos procedimientos de EA.
Las limitaciones de este estudio son, por supuesto, su carácter retrospectivo, aunque las circunstancias de emergencia hacen difícil prever un estudio prospectivo con aleatorización. El procedimiento de EA en sí suele depender de la experiencia de un único radiólogo intervencionista. Además, los autores sólo informan el número de procedimientos de EA realmente realizados y no el número total de angiografías realizadas para HAG. Además, la angio-TC puede no contribuir al momento de su finalización y el sangrado puede reanudarse unas horas después de su finalización.
