Estos eventos adversos graves con consecuencias dramáticas… que nunca deberían haber sucedido.

Estos eventos adversos graves con consecuencias dramáticas… que nunca deberían haber sucedido.
Estos eventos adversos graves con consecuencias dramáticas… que nunca deberían haber sucedido.
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Cirugía, el sector con mayor riesgo

No es de extrañar que la cirugía siga siendo la actividad de mayor riesgo de los casi 5.300 siniestros registrados por la aseguradora el año pasado: el 58% de los siniestros tuvieron lugar en el quirófano y casi la mitad tienen un impacto grave en el paciente. Le siguen medicina de urgencia (14%), medicina (12%) y obstetricia (5%). La obstetricia ocupa el segundo lugar en términos de gravedad de las pérdidas.
Estas cifras son las de la aseguradora Relyens, que ha publicado un resumen de los riesgos relacionados con la asistencia. Este panorama recorre todos los incidentes que fueron objeto de intervención por parte de la aseguradora en 2023. Aprovecha para advertir sobre los factores de riesgo y hacer recomendaciones.

Eventos graves en aumento…

Una proporción bastante importante de quejas se refieren a AAG (acontecimientos adversos graves), definidos como “acontecimientos inesperados relacionados con el estado de salud y la patología de la persona y cuyas consecuencias son: la muerte, la afectación del pronóstico vital, la probable aparición de un déficit funcional permanente incluyendo anomalía o malformación congénita” (Código de Salud Pública).

Estos eventos van en aumento, pasando del 47 al 53% en tan solo un año.

…y a veces fácilmente evitable

Entre estos SAE, algunos se califican como “eventos nunca”. Relyens cuenta 151 para el año 2023, o uno por semana.

Se trata de incidentes graves que no deberían ocurrir y que podrían evitarse fácilmente con sencillas acciones de seguridad. Se trata principalmente de casos de olvido de equipo o de un cuerpo extraño tras una intervención (54% de los casos), quemaduras del paciente (22%), error de intervención (14%), error grave de medicación (3%) o incluso error del paciente (3%). ).

Sin embargo, existen recomendaciones simples: promover la apropiación de la lista de verificación de seguridad del paciente en el quirófano, recomendar contar las compresas después del procedimiento, brindar una mejor capacitación en la prevención de errores de medicación, etc.

También se fomenta el desarrollo de una cultura del error, integrando la noción del factor humano y promoviendo la retroalimentación tras un SAE.

https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/augmentation-des-evenements-indesirables-graves-associes-aux-soins-eigs-declares-la-has-es

Se destaca el impacto de las tensiones en materia de recursos humanos

Las condiciones de trabajo degradadas, el ausentismo y la rotación de los equipos médicos y de enfermería no ayudan a promover la calidad de la atención en los establecimientos. Esta puede ser una explicación del reciente aumento en el número de EAG. Por tanto, el compromiso con el bienestar de los equipos debe ser un foco tanto de gestión como de políticas sanitarias.

Cifras extraídas del Panorama de riesgos vinculados a los cuidados, Cuestiones vinculadas a la atención al paciente, edición Relyens 2024

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