PARÍS _ La nicturia, fuera del espectro urológico clásico de la hipertrofia prostática benigna, puede explicarse por obstrucción subvesical, vejiga hiperactiva y/o poliuria nocturna. Centrarse en este último, con el Dr. François Hervéurólogo (departamento de urología, Hospital Universitario de Gante, Bélgica), habló sobre este tema en 118º congreso de la Asociación Francesa de Urología (CFU; 20-23 de noviembre de 2024) [1].
La nicturia se caracteriza por despertarse durante el periodo principal del sueño para orinar. Esta última definición publicada en 2019 permite incluir a los pacientes que trabajan de noche [2].
La nicturia va mucho más allá de la vejiga y la próstata y su origen suele ser multidisciplinar.
Por ejemplo, los cardiólogos encuentran frecuentemente este síntoma en pacientes con diabetes o insuficiencia cardíaca, edemas de miembros inferiores, etc.
Los especialistas del sueño suelen identificar nicturia en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño. Asimismo, lo observan los ginecólogos en pacientes menopáusicas, o incluso los endocrinólogos en determinadas patologías metabólicas.
La nicturia suele ser el resultado de una combinación de problemas, siendo necesaria una evaluación completa para adaptar el tratamiento a cada paciente.
Dr. François Hervé
Los impactos de la nicturia van más allá del malestar y las repercusiones en la calidad de vida de la persona afectada y de quien duerme con ella, afectando también a la morbilidad y la mortalidad.
El riesgo de caídas nocturnas ya existe. Además, a largo plazo, la nicturia se asocia con un aumento del riesgo cardiovascular, incluido un mayor riesgo de muerte súbita. De hecho, el primer despertar nocturno se produce frecuentemente durante las dos o tres primeras horas de sueño y este período corresponde al sueño profundo, fundamental para la regeneración física y mental.
Un estudio demostró que un tiempo más corto hasta la primera micción se asoció con una peor calidad del sueño, una duración más corta del sueño, una peor eficiencia del sueño y una mayor disfunción durante el día. [3]. Estudios en modelos animales han descubierto que la privación y la alteración del sueño profundo pueden provocar intolerancia a la glucosa, aumentando así los riesgos de diabetes y otras patologías metabólicas.
A menudo asociado con poliuria nocturna.
La nicturia se describe clásicamente como un síntoma vinculado a la fase de llenado de la vejiga y, por tanto, no afecta exclusivamente a la próstata. “Últimamente el interés se ha ampliado a otros factores, como la vejiga hiperactiva”, destaca el Dr. Hervé. Pero en el sistema urinario no debemos olvidarnos de los riñones, y varios estudios internacionales demuestran que la poliuria nocturna es común en pacientes con nicturia. En realidad, el número de pacientes que presentan nicturia sin poliuria nocturna sigue siendo relativamente bajo. »
Esta alta prevalencia de poliuria nocturna en pacientes con nicturia ha sido encontrada en varios estudios internacionales. En los Estados Unidos, sólo el 12% de los pacientes con nicturia no tenían poliuria nocturna. [4]. En Japón, esta cifra fue del 17%. [5]mientras que un estudio europeo lo estima en un 26% [6].
Tres mecanismos principales pueden explicar la nicturia
El primer mecanismo es la baja capacidad de la vejiga, que puede deberse a una vejiga hiperactiva o a una obstrucción subvesical.
El segundo mecanismo es la poliuria global, correspondiente a una producción excesiva de orina a lo largo del día (>40 ml/kg/24 h).
Finalmente, el tercer mecanismo es la poliuria nocturna, caracterizada por una proporción anormalmente alta de producción de orina durante la noche (>33% 24hUP) [7,8] . Se define calculando el índice de poliuria nocturna (NPI), una forma sencilla y económica de realizar el diagnóstico. Se obtiene dividiendo el volumen de orina producida durante la noche (recuperada con la primera micción de la mañana) por el volumen total orinado durante 24 horas. Si este índice supera el 33%, es decir si más de un tercio de la producción urinaria diaria se produce durante la noche, hablamos de poliuria nocturna.
“Nuestro equipo realizó un estudio que incluyó a 80 pacientes para perfeccionar el diagnóstico de nicturia y sus mecanismos.[9]explica el Dr. François Hervé. Estos pacientes siguieron un estricto protocolo de despertarse cada tres horas para tomar una muestra de orina y una extracción de sangre. Este seguimiento nos permitió evaluar la diuresis a lo largo del día y de la noche.
En un paciente normal, sin poliuria nocturna, se observa una reducción de la diuresis durante la noche. Por otro lado, en pacientes con poliuria nocturna la diuresis nocturna aumenta significativamente. Así, hemos identificado cuatro perfiles de poliuria nocturna: un perfil mixto, que se encuentra en casi el 50% de los casos, un perfil sólo de “agua libre” con diuresis acuosa durante la noche (20%), un perfil sólo de sodio (“diuresis sódica”) . » nocturno; 20%), y un perfil indeterminado en aproximadamente el 10% de los casos. »
La poliuria nocturna puede atribuirse a la diuresis hídrica o sódica, o una combinación de ambas. La medición del perfil de función renal durante el cribado de primera línea de poliuria nocturna para discriminar entre diuresis hídrica y de solutos como mecanismos fisiopatológicos complementa el calendario miccional y podría facilitar el tratamiento óptimo e individualizado de los pacientes. Sin embargo, no se trata de recomendar en la práctica actual un protocolo complejo como despertarse cada tres horas para definir con precisión cada tipo de nicturia.
Tratar la nicturia a menudo significa tratar la poliuria nocturna
La nicturia sigue siendo un tema poco conocido, incluso olvidado. Los pacientes esperan una media de dos años entre la primera consulta y la prescripción de un tratamiento eficaz [10]. “Este retraso se explica en parte por la creencia histórica de que la próstata es la causa principal, mientras que otros mecanismos, como la vejiga hiperactiva y la poliuria nocturna, todavía se subestiman, aunque esta tendencia está cambiando paulatinamente”, estima el urólogo.
En cuanto al tratamiento, se pueden proponer modificaciones de comportamiento (ingesta dietética -especialmente en lo que respecta a los alimentos ricos en agua o incluso a la forma de cocinar las verduras- y hábitos de bebida; orinar antes de acostarse, evitar los diuréticos por la noche), seguidos de tratamientos farmacológicos.
Es decir, para medidas como usar medias de compresión, elevar las piernas, realizar actividad física, perder peso, usar somníferos, seguir una dieta con restricción de sal y proteínas, faltan estudios y el nivel de recomendación es bajo.
En cuanto a los medicamentos, los dos tratamientos que se benefician del mayor nivel de evidencia científica son la desmopresina y la presión positiva continua en las vías respiratorias para la apnea obstructiva del sueño.
La desmopresina, en concreto, es el tratamiento de referencia a la hora de tratar la poliuria nocturna, independientemente del perfil de diuresis acuosa o sódica. Este tratamiento actúa aumentando la reabsorción de agua libre, reduciendo así el volumen de orina nocturna. Sin embargo, su uso requiere especial atención, especialmente en pacientes mayores de 60-65 años, principalmente por el riesgo de hiponatremia.
La desmopresina es un análogo sintético de la hormona antidiurética (ADH) que aumenta la reabsorción de agua libre, reduce la diuresis y aumenta la concentración de orina. Las mujeres son más sensibles a la desmopresina porque esta molécula se une a los receptores V2 del riñón (el gen del receptor V2 se encuentra en el cromosoma X). En ellos se observa, por tanto, una mayor tasa de respuesta con una dosis más baja.
En concreto, en cuanto a los efectos secundarios de la desmopresina, la hiponatremia (
“El mensaje clave es que la nicturia suele ser el resultado de una combinación de problemas, lo que requiere una evaluación completa para adaptar el tratamiento a cada paciente”, resume el Dr. François Hervé. El calendario miccional es una herramienta valiosa para recopilar información sobre la capacidad de la vejiga e identificar una posible vejiga de baja capacidad o hiperactiva. En cuanto a las opciones terapéuticas, se puede considerar una terapia dual combinando desmopresina y anticolinérgicos, pero su implementación debe considerarse según las características del paciente. Por ejemplo, en un paciente que también presenta síntomas diurnos relacionados con una vejiga hiperactiva, podría ser prudente comenzar con un tratamiento dirigido a estos síntomas (como un anticolinérgico, o incluso un agonista específico del receptor adrenérgico beta-3), antes de introducir desmopresina en tratar la poliuria nocturna. »
En pacientes ancianos o frágiles, la elección de los tratamientos debe ser especialmente cuidadosa, teniendo en cuenta el riesgo de efectos adversos. El uso de un anticolinérgico puede resultar problemático debido a su posible impacto sobre las funciones cognitivas, especialmente en los ancianos. En este contexto, la desmopresina, utilizada sola o combinada, puede ser una alternativa interesante, tomando las precauciones necesarias.
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