Ann Lewandowski sabe todo sobre los administradores de beneficios farmacéuticos, o PBM, las empresas que están dando forma al mercado farmacéutico estadounidense. Su trabajo como defensor de políticas en la farmacéutica Johnson & Johnson consistía en educar a grupos de pacientes y médicos sobre el papel de los PBM en el aumento de los precios de los medicamentos.
Armado con este conocimiento, Lewandowski presentó una demanda potencialmente innovadora en febrero. Sin embargo, en lugar de centrarse en los PBM, se centró en una gran empresa que utiliza uno: su propio empleador, Johnson & Johnson.
Lewandowski acusa en su demanda que al contratar con PBM Express Scripts, parte del gigante de seguros Cigna, Johnson & Johnson -que la despidió en abril- no cumplió con su deber de garantizar precios razonables para sus medicamentos a más de 50.000 empleados estadounidenses.
Al elegir un plan Express Scripts, acusó, J&J les costó a los empleados “millones de dólares en forma de pagos más altos por medicamentos recetados, primas más altas, deducibles más altos, coseguros más altos, cuotas más altas y salarios más bajos o crecimiento salarial limitado”.
Lewandowski, de 40 años, de Madison, Wisconsin, depende de costosos medicamentos para la esclerosis múltiple. Ella presentó la demanda, dijo, porque “tuvo dificultades para alinear las posiciones políticas” que informó como empleada de J&J “con las acciones que experimenté como usuario de un plan de salud”.
En los últimos años, las opacas prácticas comerciales de los PBM han generado críticas. La Comisión Federal de Comercio está llevando a cabo una larga investigación sobre las tres empresas más grandes y las demandó en septiembre, acusándolas de hacer subir los precios de la insulina. Los proyectos de ley bipartidistas en el Congreso los frenarían. Y empresas como Cost Plus Drugs de Mark Cuban y “PBM transparentes” más pequeñas han intentado desviar a las compañías farmacéuticas y a los planes de salud de su dependencia de las grandes PBM.
Pero la demanda de Lewandowski toca un punto sensible que se había pasado por alto hasta hace poco: el lenguaje del proyecto de ley de asignaciones de 2021 que revisó la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974, conocida como ‘ERISA. La ley original tenía como objetivo detener los planes de jubilación fraudulentos.
Su demanda se basa en lenguaje del Congreso que especifica que el requisito legal para una gestión prudente cubre tanto la atención médica como los beneficios de jubilación. Al ofrecer a los trabajadores un plan de salud, los empleadores “les están haciendo un flaco favor”. Toman su dinero y lo invierten en su salud”, dijo Barak Richman, profesor de derecho sanitario en la Universidad George Washington.
En julio, se presentó una demanda similar contra Wells Fargo y se están preparando más demandas.
Los PBM exigen reembolsos y rebajas a los fabricantes de medicamentos, lo que lleva a los fabricantes a cobrar precios de lista más altos, lo que puede aumentar el precio que pagan los pacientes en la farmacia. Al mismo tiempo, las farmacias minoristas dicen que los PBM las están sacando del negocio al pagarles menos de lo que cobran a los planes de salud, una práctica conocida como precio diferencial. Los pacientes generalmente no tienen idea de cuánto pagarán por un medicamento, ni tampoco sus empleadores, porque muchos contratos de PBM contienen cláusulas de confidencialidad.
La insatisfacción con el status quo y el miedo a la responsabilidad están llevando a los empleadores a pasar de los “tres grandes” PBM a los “PBM transparentes”, que dejan sin especificar sus decisiones sobre precios y selección de medicamentos.
“Este año contratamos a nueve empresas Fortune 500, o 1,2 millones de pacientes”, dijo AJ Loiacono, director ejecutivo de Capital Rx, con sede en Nueva York, una PBM fundada en 2017. Según una encuesta reciente, hasta la mitad de los empleadores estadounidenses están considerando traspuesta.
Cuban, en una entrevista con KFF Health News, dijo que les dijo a cientos de ejecutivos de Fortune 500 en reuniones individuales y en grupos que estaban pagando demasiado por planes de medicamentos tendenciosos para ganar peso en las carteras de las grandes PBM.
“Están siendo estafados”, les dijo Cuban. “No comprendes realmente los elementos y te cuesta dinero y te cuesta bienestar. Y ahora te van a demandar. No es una cuestión de si, sino de cuándo. »
Presionar a un cártel de compras
El multimillonario, que lanzó Mark Cuban Cost Plus Drugs en 2022 para revolucionar el bizantino mercado de drogas estadounidense de 500.000 millones de dólares, está convencido de que el juicio de Lewandowski y otros pondrán fin al dominio de los grandes PBM, que controla el 80% del sector.
Cost Plus Drugs cobra un margen directo del 15% con una pequeña tarifa de procesamiento por los 2.500 medicamentos que vende, en su mayoría genéricos, dijo el cofundador Alex Oshmyansky. Sus casi 3 millones de clientes (individuos, planes de salud y PBM transparentes) parecen estar ahorrando dinero en muchos casos.
Las grandes PBM dicen que su poder adquisitivo y su acceso exclusivo a la información les permite ahorrar dinero a las aseguradoras, los empleadores y los pacientes. Los críticos dicen que desvían hasta el 25 por ciento del mercado de drogas, o quizás 100 mil millones de dólares al año, según Oshmyansky. Los críticos dicen que las estrategias opacas y los conflictos de intereses a menudo resultan en que los pacientes más pobres y enfermos paguen más por sus medicamentos.
Los tres PBM constituyen un “cártel de compras”, dijo Oshmyansky en una entrevista en la sede de Cost Plus en Dallas, antigua sede de Broadcast.com, la compañía de radio por Internet que hizo de Cuba su primer billón de dólares cuando la vendió a Yahoo en 1999. ” Compran todos los medicamentos, suben los precios y luego los revenden. »
Richman y Amy Monahan, de la Universidad de Minnesota, argumentaron en un artículo de revista este año que el Departamento de Trabajo, que anteriormente había centrado su supervisión de ERISA en los beneficios de jubilación, debería emitir normas para el uso de los fondos destinados a la atención médica según la ley.
Cuando las empresas “celebran contratos estúpidos con aseguradoras o PBM, podrían decirse que están violando ERISA”, dijo Richman. “Tomarse la ley en serio obligaría a los empleadores, que gastan la mitad del dinero en atención médica en el país, a gastar ese dinero de maneras muy diferentes”. »
Sin embargo, algunos expertos en el mercado de las drogas dudan de que las demandas de ERISA tengan éxito. Los complejos canales de dinero del PBM “hacen difícil construir un caso”, dijo Stacie Dusetzina, profesora de políticas de salud en la Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt. “Puede pensar que su empresa está pagando demasiado, pero ¿comparado con qué? »
El comité industrial de ERISA, que presiona al Congreso en nombre de algunas de las empresas más grandes de Estados Unidos, está pidiendo al Congreso que otorgue a las PBM el deber específico de representar los intereses financieros de sus clientes, dijo Melissa Bartlett, vicepresidenta senior de Política de Salud del Grupo. Esto podría obligar a los pacientes a demandar a los PBM en lugar de a sus empleadores.
Algunos grandes empleadores ya están cambiando sus planes de seguro de medicamentos.
En 2019, Connecticut se convirtió en el primer cliente de PBM de CVS en negociar una estructura de precios transparente. Su contrato requería que el 100 por ciento de los reembolsos de medicamentos fuera al estado y eliminaba las diferencias de precios.
El estado decidió ir más allá y buscar un nuevo contrato para sus 214.000 empleados este año, dijo Joshua Wojcik, director de políticas y beneficios de salud de la oficina del contralor estatal. En lugar de recortes y rebajas, exigió el menor coste neto por empleado.
De las tres grandes PBM, sólo CVS presentó su oferta por el contrato. Esto superó a algunos “PBM transparentes”, una señal, según Wojcik, de que CVS al menos no quiere quedarse atrás a medida que más clientes abandonan el actual modelo de negocio PBM.
Con este cambio, Wojcik estima que el estado ahorrará hasta $70 millones al año.
13,40 dólares frente a 2.500 dólares
Cambiar las políticas de beneficios de medicamentos en las grandes empresas lleva tiempo, dijo Oshmyansky de Cost Plus. Sus contratos con PBM duran entre tres y cinco años, por lo que “hay que captarlos durante ese año en el que están evaluando otras opciones”, afirmó. Los PBM pagan el plan de beneficios a los consultores y corredores que las grandes empresas contratan para administrar sus negocios.
“Tenemos esta extraña estructura en la que los pacientes con esclerosis múltiple y cáncer subsidian los medicamentos de todos los demás”, dijo Oshmyansky. En lugar de crear un fondo común que distribuya los costos entre todos los que tienen seguro, “se impone una carga desproporcionada a los miembros más enfermos”.
Cost Plus genera los mayores ahorros para sus clientes en aproximadamente 50 medicamentos genéricos extremadamente costosos. El ejemplo más emblemático es el imatinib, una pastilla genérica contra el cáncer que se vende en Cost Plus por 13,40 dólares por un suministro de 30 días, en comparación con los 2.500 dólares que cuestan en las farmacias. Un estudio realizado por Dusetzina y sus colegas encontró que Medicare podría ahorrar $662 millones al año simplemente comprando imatinib y otros seis medicamentos genéricos contra el cáncer de Cost Plus en lugar de recurrir a un gran PBM.
Irónicamente, sin embargo, la mayoría de los medicamentos genéricos son más baratos en Estados Unidos que en Europa o Canadá; de hecho, tan baratos que están escaseando a medida que las empresas cierran o dejan de proporcionar las mejoras necesarias a sus líneas de producción.
En respuesta, Cost Plus lanzó una farmacia de compuestos para fabricar genéricos comunes y pronto espera tener una especie de “reserva privada” de 70 a 80 productos que pueda fabricar con poca antelación en caso de escasez, dijo Oshmyansky.
Aunque la compañía aún tiene que llegar a acuerdos de compra para la mayoría de los medicamentos de marca, Oshmyansky y Cuban mantienen la esperanza. Los fabricantes de medicamentos, a través de su grupo comercial Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, han presionado ferozmente para frenar los PBM durante los últimos dos años.
En una audiencia del 24 de septiembre en la que el senador Bernie Sanders (I-Vt.) cuestionó al director ejecutivo de Novo Nordisk, Lars Fruergaard Jørgensen, sobre los altos precios de los medicamentos para la diabetes y la pérdida de peso Ozempic y Wegovy, el ejecutivo expresó su apoyo a un modelo de precios más transparente.
“En promedio, para nuestros productos, damos descuentos del 74 por ciento a los PBM” por cada dólar que cobra la empresa, dijo. Si, en cambio, “simplemente pagáramos a los PBM una pequeña tarifa por el riesgo y la contribución limitados que brindan, creo que los pacientes estarían significativamente mejor”.
| Este artículo fue reimpreso de khn.org, una sala de redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud y es uno de los principales programas operativos de KFF, la fuente independiente de investigación, encuestas y políticas de salud. |
