Publicado el miércoles, el informe de la forense Kathleen Gélinas se centra en la muerte de un hombre de 49 años el 28 de septiembre de 2022. El hombre vivía con diabetes diagnosticada el 29 de abril de 2022.
Este diagnóstico se realizó en el centro hospitalario de Val-des-Sources. Sólo 39 días después del diagnóstico, es decir, el 8 de junio de 2022, se realizó un primer seguimiento del hombre en cuestión.
Comienza entonces un auténtico vals de actores que, por motivos administrativos, no pueden prestar cuidados y servicios al paciente.
La enfermera de Val-des-Sources que hizo el primer seguimiento no puede garantizar que el hombre reciba los servicios, ya que vive en Val-Saint-François.
Durante varios meses, su expediente habrá estado en manos de al menos tres enfermeras. En varios aspectos, han intentado ayudar al paciente remitiéndolo a otros profesionales o tomando medidas para tratar de resolver impases administrativos.
Sin embargo, los retrasos entre los seguimientos a menudo se midieron en semanas.
El paciente debió haber sido atendido desde el primer momento por equipos del CHUS. (Jean Roy/Archivos La Tribune)
Durante este tiempo, el estado del hombre empeoró: niveles de glucosa casi tres veces superiores debido al mal control de su diabetes, desnutrición grave y diarrea persistente.
Desde el principio se decidió que el paciente fuera seguido en el CHUS, en endocrinología y en la clínica de diabetes.
Poco después del diagnóstico inicial, la enfermera de Val-des-Sources solicitó el traslado al CHUS. Sin embargo, esto tuvo que ser solicitado por un médico. Sin embargo, esta revelación no se hizo hasta agosto, a otra enfermera.
Este último consiguió una cita con un médico del CLSC de Windsor el 1 de septiembre. Ante un paciente “muy precario”, el médico contacta con sus compañeros de medicina interna del CHUS para solicitar una consulta para el paciente.
Sin embargo, encontró una negativa categórica por parte del internista presente, quien le envió un mensaje el 7 de septiembre pidiéndole que dijera a su paciente que se comunicara él mismo con la unidad de endocrinología para concertar una cita.
El médico de Windsor se puso entonces en contacto por teléfono con el propio internista, quien le reiteró su negativa debido a la sobrecarga de pacientes.
Paralelamente a todos estos pasos, el hombre se presentó a principios de septiembre en las urgencias del Hôtel-Dieu de Sherbrooke, donde permanecería hospitalizado hasta el 17 de septiembre.
Cuando le dan el alta, le dicen que será necesario realizar un estrecho seguimiento de su nutrición, en particular. Un nutricionista fue asignado a su caso el 19 de septiembre, pero no se comunicaría con él hasta el 3 de octubre, casi una semana después de su muerte.
El informe que detalla en detalle el sinuoso viaje del paciente se puede encontrar aquí.
Mejor soporte
A pesar de la complejidad del caso y de las numerosas partes interesadas, el forense lo resume de forma muy sencilla: “un tratamiento rápido y un seguimiento regular de la diabetes habrían permitido evitar el deterioro del estado de salud. [du patient] y finalmente su muerte.
“Estaríamos tentados a creer que [le patient] fue abandonada. No puedo ser tan afirmativo. Observo que varias partes interesadas y profesionales de la atención han aumentado el número de enfoques e intervenciones. […]sin detenerse ante la negativa de otros oradores”, escribe Me Gélinas.
Pero, a pesar de toda la “dedicación de estas personas”, los “largos tiempos de tratamiento y las limitaciones administrativas contribuyeron en gran medida a la muerte” del hombre, añade.
Reconociendo la “flagrante falta de personal” en la red sanitaria, la forense Gélinas no quiere “incrementar la tarea titánica del personal que trabaja en la red”.
Sin embargo, se pregunta por qué es absolutamente necesaria la derivación de un médico para consultar a las “enfermeras clínicas expresamente formadas” sobre diabetes en el centro de día de diabetes del CHUS.
“Si no podemos contactar a estos profesionales, en caso de emergencia, ¿a quién debemos contactar?” pregunta el forense.
También se pregunta por el internista “que no tenía ganas de escuchar un caso urgente de un colega”.
“Tomados de forma aislada, estos son elementos que pueden no parecer graves, pero en conjunto, para un solo paciente cuyo estado se está deteriorando, son de gran importancia”, señala el forense.
Para ello, Me Gélinas hizo cinco recomendaciones al CIUSSS de l’Estrie-CHUS. En particular, solicita que el establecimiento revise el expediente para garantizar la calidad de la atención brindada al paciente en cuestión.
También pide un tratamiento inmediato en caso de un diagnóstico similar al del fallecido y un acceso más fácil a los profesionales de la diabetes, cuando contacten otros profesionales.
El médico forense también recomienda una mejor educación sobre diabetes a los usuarios que la padecen y una revisión “sin demora” de la cobertura de los servicios en torno a la diabetes en el CIUSSS.
Cuando se le pidió el martes por la tarde que detallara su respuesta a estas recomendaciones, el CIUSSS de l’Estrie-CHUS no respondió dentro del plazo previsto para la redacción de este texto.
