En los casos de estenosis aórtica aún asintomática, no se requiere intervención en todos los pacientes: en la mayoría de los individuos, actualmente solo se recomienda la monitorización. De hecho, las últimas recomendaciones europeas recomiendan ofrecer únicamente cirugía o implante percutáneo (Tavi) en dos situaciones: ante una estenosis aórtica grave que afecta la función del ventrículo izquierdo, o ante un estrechamiento que se vuelve sintomático con el ejercicio. “El tratamiento de la estenosis aórtica grave asintomática es controvertido” subraya la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).
En pacientes con FEVI preservada
Sin embargo, dos estudios publicados en octubre evalúan el beneficio de la intervención temprana en pacientes asintomáticos. Empezando por aquellos con estenosis aórtica grave asintomática con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada.
En el primero, se reclutó a 901 personas afectadas por este tipo de trastorno -con una edad media de 75,8 años, con una puntuación STS global predictiva de riesgo de mortalidad del 1,8% y un riesgo quirúrgico bajo del 84%- en 75 centros norteamericanos (1) . Estos participantes fueron asignados al azar a una intervención temprana con Tavi, con colocación de válvula expandible con balón transfemoral, o a una monitorización clínica simple, y fueron seguidos durante una mediana de 3,8 años.
Los resultados sugieren que “La estrategia inicial de Tavi fue superior al seguimiento clínico a la hora de reducir la incidencia de muerte, ictus y hospitalizaciones cardiovasculares no planificadas”. De hecho, el criterio de valoración principal, un criterio compuesto que incluye estos tres elementos (incidencia de muertes, accidentes cerebrovasculares y hospitalizaciones no programadas por causas cardiovasculares), se produjo en más del 45% de los pacientes que fueron seguidos simplemente, pero sólo en el 27% de los que recibieron intervención temprana.
De hecho, esta diferencia se debió principalmente a las hospitalizaciones no planificadas evitadas, ya que sólo el 21% de los pacientes que recibieron un Tavi tuvieron que ir al hospital no programado por una causa cardiovascular, en comparación con casi el 42% de los participantes en el grupo de vigilancia. En cuanto a los accidentes cerebrovasculares y las muertes, se observó una diferencia menor ya que, entre los pacientes que recibieron Tavi temprano, el 4,2% sufrió un accidente cerebrovascular (en comparación con el 6,7% en el grupo de vigilancia) y el 8,4% murió (en comparación con el 9,2% de los pacientes simplemente monitoreados). .
Además, la mayoría (87%) de los pacientes del grupo de vigilancia finalmente recibieron Tavi más adelante durante el seguimiento. Además, los efectos adversos parecieron similares en los dos grupos.
Resultados contradictorios en pacientes que también padecen fibrosis miocárdica
Un segundo ensayo clínico, llamado Evolved, analizó el beneficio de una intervención temprana en pacientes que presentaban nuevamente estenosis aórtica grave asintomática, pero también fibrosis miocárdica (2). En la práctica, se reclutó en Australia y el Reino Unido a 224 pacientes con una edad media de 73 años y que presentaban este tipo de trastorno. Estos pacientes fueron asignados al azar para ser simplemente monitoreados o para recibir una intervención temprana con reemplazo valvular percutáneo o quirúrgico, otra diferencia con el estudio anterior.
El criterio de valoración principal también se refería a las muertes por todas las causas y las hospitalizaciones no planificadas por causas cardiovasculares, pero sólo aquellas relacionadas con la estenosis aórtica. Además, la incidencia de accidente cerebrovascular no se incluyó en este resultado compuesto.
Y, esta vez, los autores concluyen que un “ La intervención temprana de la válvula aórtica no tiene ningún efecto comprobado sobre la mortalidad por todas las causas o las hospitalizaciones no planificadas relacionadas con la estenosis aórtica ». Esto a pesar de que el criterio de valoración principal se produjo en el 23 % de los pacientes del grupo de vigilancia, en comparación con el 18 % en el grupo de intervención: una diferencia no significativa. Y con razón, como especifica la publicación, “El ensayo tuvo un amplio intervalo de confianza del 95%. »
¿Menos síntomas y menos hospitalizaciones también en casos de fibrosis miocárdica?
Si bien la tasa de mortalidad parecía equivalente en los dos grupos (14% en el grupo de intervención, 13% en el grupo de vigilancia), en nueve criterios de valoración secundarios, dos sugieren, sin embargo, que la intervención temprana podría resultar superior a la simple monitorización. De hecho, las hospitalizaciones parecieron casi tres veces más frecuentes en el grupo de vigilancia (17% de los pacientes hospitalizados inesperadamente debido a su estenosis) que en el grupo de intervención (6% de los pacientes hospitalizados). Además, según el artículo, “La intervención temprana se asoció con una tasa más baja de síntomas de clase II-IV de la NYHA que la estrategia conservadora a los 12 meses (OR = 0,37)”.
(1) Philippe Généreux et al. Reemplazo de válvula aórtica transcatéter para la estenosis aórtica grave asintomática. NEJM. Publicado el 28 de octubre de 2024
(2) Krithika Loganath et al. Intervención temprana en pacientes con estenosis aórtica grave asintomática y fibrosis miocárdica El ensayo clínico aleatorizado EVOLVED. JAMA. Publicado el 28 de octubre de 2024
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