El blog del profesor Dominique Savary – médico de urgencias, reanimador
TRANSCRIPCIÓN
Hola a todos, soy el profesor Dominique Savary, trabajo en el servicio de urgencias del centro hospitalario universitario de Angers y me reúno con ustedes para un tradicional ejercicio de fin de año que es la elección de los artículos que, según yo, marcaron el año 2024. Primero elegí 2 artículos franceses publicados en revistas de prestigio.
CASTING: anticoagulación profiláctica dirigida basada en la puntuación TRiP(cast) en pacientes inmovilizados a nivel de las extremidades inferiores.
El primer artículo es el trabajo de Delphine Douillet sobre el estudio. FUNDICIÓN publicado en el Lanceta 2024. [1] El estudio se centró en el impacto de la estrategia preventiva de prescripción de anticoagulación que estaría guiada por una puntuación, el TRiP(cast), para pacientes con traumatismos en miembros inferiores y que requerían inmovilización.
Como saben, esta situación es muy común en Francia, ya que cada día más de 12.000 pacientes presentan traumatismos en las extremidades inferiores que requieren inmovilización. Estos pacientes, como sabemos, corren el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. Sin embargo, este riesgo es generalmente bajo, alrededor del 2% y varía según el individuo, por lo que es clásico y está demostrado que la anticoagulación mediante inyección diaria muestra su eficacia en esta situación. Pero dado el bajo riesgo que tienen los pacientes, podemos decir que esto es cuestionable.
El objetivo de este estudio es posiblemente desafiar esta práctica sistemática utilizando la puntuación TRiP(cast). Esta puntuación fue publicada en la literatura hace 2 o 3 años e incluye criterios relacionados con el trauma, la inmovilización y los pacientes. Consideramos que es necesaria la anticoagulación preventiva cuando esta puntuación es mayor o igual a 7.
En CASTING, los autores reclutaron a 2120 pacientes entre junio de 2020 y septiembre de 2021, y solo pacientes que tenían una puntuación TRiP(cast) >7 recibieron esta anticoagulación preventiva y, por supuesto, el criterio de valoración en este trabajo fue la aparición de eventos tromboembólicos venosos, aunque con un umbral de seguridad que se estableció en menos del 1% con el límite superior del intervalo de confianza del 2%.
La aplicación del puntaje TRiP(cast) permite una reducción de las prescripciones de anticoagulación preventiva del 26%
Los resultados de este estudio son particularmente importantes ya que los autores demuestran que la aplicación del puntaje TRiP(cast) permite una reducción de las prescripciones de anticoagulación preventiva del 26%, lo que es considerable y que también se asocia con un umbral de seguridad que es, de hecho, mucho menor. del 1%; por lo que es seguro no hacerlo cuando la puntuación sea baja. Creo que este estudio cambiará nuestras prácticas.
Efecto del tratamiento no invasivo de las vías respiratorias en pacientes comatosos con intoxicación aguda
El segundo estudio que seleccioné se publicó a finales de 2023, pero no pude integrarlo en la retrospectiva de 2023 porque aún no estaba disponible. Este es un estudio francés publicado en el JAMÁ Por Jonathan Freund. [2] Su objetivo fue determinar si una estrategia de no intubación de pacientes que presentan deterioro de la conciencia debido a un coma tóxico mejoraba el resultado de estos pacientes.
Como usted sabe, la intubación orotraqueal se recomienda cuando se trata a pacientes que tienen un trastorno de la conciencia con una puntuación de Glasgow inferior a 9 y, por lo tanto, podemos preguntarnos cuándo el trastorno de la conciencia es de etiología tóxica grave, si finalmente tenemos suficiente. evidencia para hacerlo sistemáticamente. Los autores llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorio 1:1 en una veintena de centros de urgencias y cuidados intensivos. Por supuesto, el ensayo se realiza sin un procedimiento ciego. Estaban interesados en el criterio de valoración principal que incluía: la proporción de pacientes que tenían ventilación mecánica, la proporción de pacientes que habían sido admitidos en cuidados críticos, la aparición de pacientes que habían tenido neumonía o complicaciones de la intubación, sabiendo que entre los pacientes Cuando se reclutó, se excluyeron aquellos con indicaciones claras de intubación traqueal (pacientes que habían sufrido un traumatismo craneoencefálico o dificultad respiratoria). En cuanto a las sustancias tóxicas, los autores excluyeron a los pacientes que tuvieran intoxicación con fármacos cardiotrópicos, benzodiazepinas u opioides. Por lo tanto, hubo 2 grupos: un grupo de intervención y un grupo sin intervención, y en total se aleatorizaron 237 pacientes en estos 2 brazos. El principal tóxico encontrado fue, por supuesto, el alcohol (alrededor del 70%).
Al final, no hubo ninguna diferencia particular. Es un ensayo pragmático y de gran calidad que los invito a leer. Es muy interesante y confirma la seguridad de no intubar sistemáticamente a estos pacientes comatosos que han ingerido estos tóxicos, independientemente del nivel de su puntuación de Glasgow. Así que este es también un estudio que probablemente cambiará nuestras prácticas en las estructuras de emergencia.
CALIENTE-UCI: Oxigenación restrictiva versus liberal. en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda en la UCI
Un estudio internacional publicado en el JAMÁ en 2024 Estaba interesado en la traumatología y, en particular, en la oxigenación de pacientes con traumatismos graves.[3 ]Este es un estudio aleatorizado que se centra en la estrategia de oxigenación restrictiva o liberal de estos pacientes. Hoy en día, en términos generales, entre los pacientes politraumatizados tendemos a tener una estrategia de oxigenación liberal. Entonces, la idea de este estudio era determinar si una estrategia temprana de oxigenación restrictiva en comparación con una estrategia liberal reducía el número de muertes y complicaciones respiratorias importantes. Este ensayo multicéntrico, controlado y aleatorizado hizo posible reclutar pacientes adultos traumatizados en grandes centros de traumatología, particularmente en Dinamarca, Países Bajos y Suiza.
El objetivo primario fue un criterio de valoración compuesto: muerte y complicaciones respiratorias. Se aleatorizó a un total de 1979 pacientes. En estos pacientes que sufrieron un traumatismo grave, se comparó la estrategia de oxigenación restrictiva, que se basó en objetivos de saturación de oxígeno del 94%, con la estrategia liberal con oxigenación de 12 a 15 litros de oxígeno por minuto como se practica habitualmente en Francia. Esto no redujo significativamente las muertes ni las complicaciones respiratorias importantes en 30 días. Así que aquí también no hay diferencia, esto puede desafiarnos en el cuidado de nuestros pacientes.
Reanimación prehospitalaria con balón de oclusión aórtica para hemorragia subdiafragmática en pacientes sin sangre
El último estudio que quería compartir con ustedes apareció en el JAMÁ quirúrgico en 2024 y fue realizado por los equipos de Ambulancia aérea de Londres quien estaba interesado en la implementación de un balón de oclusión aórtica, es decir un REBOA, en caso de hemorragia subdiafragmática, en cuidados intensivos prehospitalarios en pacientes sin sangre.[4]
Este estudio de cohorte observacional y prospectivo reclutó a más de 2960 pacientes traumatizados mayores de 16 años entre junio de 2020 y marzo de 2022. Cuando observamos a los pacientes que tenían los criterios de daño subdiafragmático y los pacientes sin sangre, estos son 16 pacientes que podrían incluirse. durante el período de estudio y para quienes se intentó el acceso a la arteria femoral con un balón montado sobre el tronco celíaco.
Lo primero que podemos decir es que la canulación fue posible en 13 de los 16 pacientes. Solo hay 3 fallas de REBOA. Entonces, en términos de viabilidad, es posible instalar un REBOA. Se trataba de pacientes traumatizados, pero entre ellos, 8 sufrieron un paro cardíaco traumático. En estos últimos, los autores observaron una reanudación de la actividad circulatoria en la mayoría de ellos y, en todos los pacientes, una mejora significativa de la presión arterial sistólica al llegar al servicio de recepción, al alta o al servicio de urgencias.
Los datos de mortalidad en este artículo son esencialmente los mismos que conocemos, con una mortalidad a 30 días que rondaba el 82% (por lo tanto, una mortalidad alta).
Por lo tanto, tenemos una técnica que es posible, con 2 pacientes que sobrevivieron tempranamente. Pero en la medida de lo posible, esto no significa necesariamente que se deban colocar REBOA a estos pacientes en estas situaciones, porque de hecho, el estudio establece claramente que existen limitaciones técnicas para la colocación que están particularmente relacionadas con el acceso vascular; identificar el nivel de oclusión también es complicado y, sobre todo, la necesidad de una cirugía rápida tras la rotura, idealmente en 20 minutos, también es complicada de conseguir.
Así que, aunque varios equipos franceses están interesados en este tema, creo que en el estado actual de las cosas, parece que esta técnica no se puede recomendar, o al menos no generalizar.
Ahí lo tienes, espero que este vídeo te interese. Les deseo una maravillosa celebración de fin de año y nos vemos al comienzo del año escolar en Medscape Francia.
