París— El tratamiento de la estenosis uretral ha progresado significativamente en los últimos años. La reconstrucción uretral (uretroplastia) se ha convertido en particular en el tratamiento estándar, gracias al uso de la mucosa oral. yoAsociación Francesa de Urología (AFU) dedicó su último informe anual a esta patología, en el que se describen detalladamente los principales abordajes quirúrgicos, en función de la localización de la estenosis.
El informe fue presentado durante la 118º Congreso de la AFU [1]. Su objetivo es, en particular, “animar a los urólogos a invertir en la cirugía reconstructiva”, que ha ganado importancia en los últimos años, subrayó el Dr. Nicolás Morel-Journel (Hospital Universitario de Lyon), coautor del informe, durante una rueda de prensa.
Las investigaciones actuales también sugieren nuevas opciones terapéuticas, subrayó el urólogo. Actualmente se están realizando ensayos para evaluar el uso de células madre, así como el uso de balones de dilatación recubiertos de quimioterapia para prevenir la proliferación de fibroblastos y así reducir el riesgo de recurrencia.
Recomendaciones de menos de diez años
Evidencia de los avances recientes en el tratamiento de la estenosis uretral: las primeras recomendaciones internacionales sobre la estenosis uretral en hombres fueron emitidas en 2016 por laAsociación Americana de Urología (AUA). Le siguieron en 2021 los delAsociación Europea de Urología (EAU), luego los de la AFU, que se centran en la estenosis de la uretra anterior.
Las estenosis de la uretra anterior hoy en día deben tratarse como primera intención mediante uretroplastia en un gran número de casos, lo que requiere un cambio significativo en el paradigma y la práctica.
Los siete capítulos que componen el informe distinguen el manejo en hombres de la estenosis de la uretra anterior (bulbar, peneana o meatal), situada después del esfínter uretral, del de la uretra posterior, a nivel de la próstata. También se dedica un capítulo específicamente a la estenosis uretral femenina.
Dado que el 90% de las estenosis en los hombres afectan a la uretra anterior, la mitad de ellas a nivel bulbar, las primeras recomendaciones de la AFU se centraron en el manejo de esta estenosis, subrayó durante su presentación Dr. François-Xavier Madec (Hospital Foch, Suresnes), coautor del informe.
La estenosis uretral se refiere a un estrechamiento de la uretra debido a un proceso de fibrosis y cicatrización de la mucosa. La prevalencia se estima en casi el 1%. Las principales causas de estenosis son idiopáticas, iatrogénicas, traumáticas, inflamatorias e infecciosas. El cateterismo uretral para el cateterismo vesical es, por ejemplo, un factor de riesgo de estenosis iatrogénica.
Una evaluación de rayos X
El diagnóstico de las estenosis uretrales se basa en la fibroscopia, recordó el Dr. Morel-Journel durante su presentación. La evaluación de la estenosis requiere reposo uretral de dos a tres meses, lo que implica no intervenir en particular mediante autocateterismo. Luego se puede colocar un catéter suprapúbico para facilitar el vaciado de la vejiga.
La evaluación (grado de obstrucción, localización, longitud, número de estenosis) se realiza mediante uretrografía (UCRM). El examen, considerado poco rentable y lento por los radiólogos, es de difícil acceso, pero fundamental para caracterizar la estenosis y definir el tratamiento, afirmó el urólogo. “Tendremos que insistir a los radiólogos sobre la necesidad de este examen”.
En cuanto al tratamiento, la dilatación ha sido durante mucho tiempo la única opción disponible. La primera referencia a este tratamiento se remonta a la antigüedad. Hasta la llegada de la endoscopia en las décadas de 1970 y 1980, las dilataciones se realizaban a ciegas, utilizando, en épocas más contemporáneas, velas de metal o plástico.
La llegada de la endoscopia permitió realizar secciones de estenosis (uretrotomía), pero este abordaje más específico no mejoró significativamente los resultados, en comparación con la dilatación. Una de las razones es la formación de fibrosis después del tratamiento, especialmente cuando se repiten las intervenciones.
Sólo el 5% de uretroplastia
En la década de 2000 se desarrolló otra técnica: la reconstrucción uretral o uretroplastia, que demostró ser superior a la dilatación y la uretroplastia. En los últimos diez años, con la aparición de la cirugía reconstructiva de los órganos genitourinarios, el tratamiento de las estenosis uretrales ha mejorado considerablemente.
Inicialmente realizada con un injerto de piel, la uretroplastia se ha vuelto más fiable con el injerto de mucosa oral. “Hoy en día obtenemos hasta un 90% de éxito”, afirmó el Dr. Morel-Journel. A diferencia de la piel, la mucosa oral tiene la ventaja de ser muy resistente a la acidez de la orina, de tener una alta tasa de injerto y una baja retracción.
En Francia, donde se realizan cerca de 1.600 procedimientos al año, las uretroplastias van en aumento. Sin embargo, a pesar de su interés, este tratamiento rara vez se practica. “Sólo el 5% de los procedimientos para las estenosis uretrales son uretroplastias”, subrayó el Dr. Madec, que espera que los urólogos se apropien más de este enfoque.
Según las recomendaciones de la AFU, “hoy en día, las estenosis de la uretra anterior deben tratarse como primera intención mediante uretroplastia en un número muy grande de casos, lo que requiere un cambio significativo en el paradigma y la práctica”. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente la formación en estas técnicas de reconstrucción.
Prueba de dilatación con placlitaxel
“La mejora continua de las técnicas quirúrgicas y una mayor formación de los urólogos franceses en este ámbito deberían permitir responder mejor a las necesidades de los pacientes que padecen estenosis uretral”, comentó la AFU en un comunicado de prensa.
Actualmente, el principal tratamiento que se aplica es el que utiliza la endoscopia para cortar la estenosis (uretrotomía), a pesar de una tasa de éxito cercana al 40%, explicó el doctor Madec durante la rueda de prensa. “El tratamiento endoscópico tiene la ventaja de ser mínimamente invasivo. Puede realizarse en consulta o de forma ambulatoria.
La cirugía de reconstrucción mediante uretroplastia con injerto de mucosa oral generalmente se ofrece como segunda línea en caso de recurrencia de la estenosis. “Se puede considerar un segundo tratamiento endoscópico si el paciente se resiste a ser tratado mediante cirugía”, pero el riesgo de una mayor recurrencia es alto.
Actualmente se están evaluando otras opciones terapéuticas. Una vez más se está considerando la dilatación con el desarrollo de balones de dilatación recubiertos con un agente citotóxico (paclitaxel) para prevenir la proliferación de fibroblastos, protagonistas importantes de la recurrencia después de la dilatación.
Los primeros resultados a los 3 y 5 años son “bastante prometedores”, aunque las tasas de éxito son inferiores a las de la uretroplastia, comentó el Dr. Morel-Journel.
Centrarse en la estenosis uretral femenina
Otra técnica prometedora que se está probando: la terapia celular. Las células madre se inyectan en el lugar de la incisión después de la uretrotomía, para promover la reconstitución de la mucosa uretral y prevenir el desarrollo de fibrosis como reacción al paso de la orina a través de los tejidos cortados.
La estenosis uretral femenina, más rara, pero probablemente infradiagnosticada, fue tema de un capítulo aparte. Aunque aún no existe un algoritmo diagnóstico o terapéutico validado en esta indicación, las últimas recomendaciones europeas sugieren realizar dilatación como primera intención, antes de plantearse la uretroplastia.
“Las uretroplastias en esta indicación son tan raras que son responsabilidad de centros expertos”, indicó el Pr. Gilles Karsenty (Hôpital de la Conception, Marsella), también coautor, durante una presentación final dedicada al informe de la AFU.
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