La aparición de hemorragia posoperatoria (HPO) después de una tiroidectomía es una complicación rara pero grave. La frecuencia es bastante baja, variando del 0,5 al 2,8%, rara vez más, aunque se ha informado una tasa del 6,5%. La HPO, dada su aparición temprana, provoca la formación de un hematoma en el compartimento tiroideo vacío, que puede provocar asfixia y provocar la muerte, especialmente durante la noche.
Por tanto, su prevención es fundamental, en particular mediante el análisis de los factores de riesgo. La cirugía bilateral, para la recurrencia, el cáncer, el bocio hundido y la enfermedad de Graves, se considera más riesgosa. Lo mismo ocurre con el sexo masculino, mientras que la mayoría de las tiroidectomías afectan al sexo débil. Pero estas variables, aunque hay que tenerlas en cuenta, no se pueden modificar.
No es lo mismo el papel del cirujano que el de las variaciones de la presión arterial, particularmente la sistólica (PAS). Un equipo de Viena (Austria) informa sus resultados basándose en una gran base de datos recopilada de forma prospectiva durante más de 40 años (1).
Una serie de más de 40.000 tiroidectomías
El estudio incluyó 43.360 tiroidectomías realizadas de forma consecutiva en este departamento entre 1979 y 2022, incluyendo datos demográficos, antecedentes médicos, patología tiroidea, técnicas operatorias y complicaciones. Se excluyeron del estudio los pacientes menores de 18 años, operados de tiroidectomía con paratiroidectomía asociada o con datos incompletos.
Se prestó especial atención a las variaciones de la presión arterial sistólica (PAS) durante y después de la cirugía. Los pacientes que requirieron reoperación por HPO se compararon con pacientes emparejados según la edad y la gravedad del procedimiento.
La reoperación por HPO se definió por el hallazgo de hinchazón visible del cuello asociada con signos de obstrucción de las vías respiratorias superiores y/o un volumen de drenaje superior a 150 ml cuando había un drenaje presente. Se especificó la causa del sangrado (arterial y/o venoso). Los cirujanos de este departamento eran altamente especializados y la mayoría de ellos contaban con más de 500 tiroidectomías en su haber.
Se suspendieron los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios entre 2 y 10 días antes del procedimiento y se realizó un cambio a heparina de bajo peso molecular si fuera necesario. Sólo se mantuvo la aspirina en pacientes cuya situación vascular (especialmente aquellos con stents coronarios) la hacía imperativa.
Cabe señalar que en su práctica, los autores realizaron la prevención de la trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular hasta el alta hospitalaria. La SFAR no recomienda sistemáticamente esta prevención en Francia en la cirugía de tiroides, excepto en zonas de alto riesgo o en cirugía oncológica importante (2).
Hasta 2011 se implementaba sistemáticamente el drenaje postoperatorio. El seguimiento postoperatorio fue particularmente estrecho con la medición horaria de los parámetros hemodinámicos y la circunferencia del cuello durante las primeras 12 horas.
En el caso de POH, la elección de la hemostasia se dejó a criterio de los operadores, ya sea que se tratara de ligaduras, el uso de coagulación bipolar o termofusión (Ligasure, Medtronic Ltd, Reino Unido). Además de un análisis de factores de riesgo, se realizó un subanálisis de los valores de PAS perioperatoria en 26 pacientes con POH y 26 controles, basado en la hipótesis de que un aumento farmacológico específico de la PAS podría ayudar a identificar fuentes ocultas de sangrado.
A partir de 2013 se implementó el monitoreo de la PAS. Durante todo el procedimiento, el equipo anestésico tuvo que mantener una PAS > 150 mmHg mediante inyección a demanda de neosinefrina (o etilefrina más raramente), particularmente durante la revisión de la hemostasia al final del procedimiento antes del cierre. Tras esta revisión, el protocolo incluyó una maniobra de Valsalva (con presión positiva al final de la espiración de al menos 40 mmHg) para detectar sangrado venoso.
Menos del 2% de los operados
En la cohorte estudiada durante más de 40 años, el 1,6% (707 pacientes) de los pacientes presentaron HPO que requirieron revisión quirúrgica. Esta tasa disminuyó a partir de 2009, pasando del 2,38% (2004-2008) al 1,09% (2019-2022). Entre los factores de riesgo identificados se encuentran la edad, cada año adicional aumenta ligeramente el riesgo (RR 1,017), y el género, donde los hombres tienen un riesgo un 62 % mayor que las mujeres.
Como ya se informó, la enfermedad de Graves (RR 1,515) y las cirugías para nódulos recurrentes o bocios benignos (RR 1,693) se asociaron con niveles más altos de HPO, mientras que las cirugías para el bocio eutiroideo no lo fueron. Las cirugías bilaterales y complejas aumentaron el riesgo de POH (RR 1,704 para tiroidectomías bilaterales).
Más específicamente en este estudio, los pacientes que presentaron HPO tuvieron valores de PAS intraoperatoria más bajos (mediana de 100 mmHg) pero valores postoperatorios más altos (mediana de 150 mmHg) en comparación con los controles (respectivamente 120 mmHg y 130 mmHg). Desde el establecimiento del protocolo, la elevación farmacológica de la PAS a 150 mmHg antes del cierre permitió detectar fuentes latentes de hemorragia, principalmente arterial.
En cuanto a la influencia y el papel del cirujano, las observaciones corroboraron una impresión raramente publicada, a saber, que las tasas de HPO variaban considerablemente entre los cirujanos, con riesgos aumentados hasta 2,8 veces entre los profesionales (1,1 a 2,8%), de ahí la importancia de la formación y la experiencia. Sin embargo, no hubo diferencia significativa en cuanto a la concordancia o no de género entre cirujano y paciente.
Como las OPH se observaron principalmente más de seis horas después de la cirugía (42% de los casos), este resultado puede poner en duda la viabilidad de las tiroidectomías ambulatorias como se practica comúnmente en la actualidad. En estos casos, el sangrado fue principalmente de origen arterial. El estudio no destacó ningún beneficio particular de la termofusión.
En general, los resultados de este estudio son significativos, particularmente en términos de la edad de la cohorte y su volumen. Muestran una tasa de HPO del 1,6% en un departamento especializado, disminuyendo en los últimos años. La elevación de la PAS operativa parece ser una estrategia eficaz para prevenir la POH al permitir identificar el sangrado latente.
Se enfatiza la colaboración con los anestesiólogos para mantener una PAS intraoperatoria adecuada y controlar los aumentos de la PAS posoperatoria. Los autores recomiendan el aumento farmacológico de la PAS y una inspección cuidadosa del campo quirúrgico antes del cierre, aunque se necesitan más estudios para respaldar esta conclusión. También insisten en concienciar a los operadores sobre las técnicas efectivas de hemostasia y los riesgos asociados con valores inadecuados de PAS.
