Para los pacientes con cardiopatía isquémica y TV, equipados con un desfibrilador, se prefieren los antiarrítmicos como primera línea. Sin embargo, los resultados de VANISH2, presentados en la AHA2024 y publicados en el NEJM, podrían conducir a una modificación de esta estrategia.
Desfibriladores automáticos implantable (ICD) mejorar la supervivencia de los pacientes con cicatriz de miocardio después de un infarto de miocardio (IM) y taquicardia ventricular (TV) mediante la administración de estimulación antitaquicardia o descarga eléctrica. Sin embargo, no previenen la aparición de TV.
Aproximadamente un tercio de las personas equipadas con un DAI experimentarán episodios de TV y recibirán una descarga eléctrica dentro de los tres años posteriores a la implantación. Entre los pacientes con un ICD, aquellos con TV recurrente tienen una calidad de vida deteriorada, más hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y una tasa de supervivencia más baja que otros. Los pacientes que experimentan episodios de TV sostenida (tormentas eléctricas) tienen un riesgo particularmente alto de muerte por cualquier causa.
¿Tratamiento antiarrítmico o ablación con catéter?
En caso de TV recurrente, se justifica el uso de fármacos antiarrítmicos o ablación con catéter. Estos tratamientos varían en efectividad, al igual que los riesgos que los acompañan. Los estudios comparativos para guiar las decisiones clínicas son limitados.
Comúnmente se usan dos medicamentos para reducir el riesgo de TV. El sotalol es menos eficaz que la amiodarona, pero tiene menos efectos secundarios a largo plazo. A menudo se prefiere en pacientes que no tienen disfunción ventricular grave, insuficiencia renal o tormenta eléctrica. La amiodarona conlleva un mayor riesgo de toxicidad extracardíaca que el sotalol, pero tiene mayor eficacia y se prefiere en pacientes con disfunción ventricular más grave o tormenta eléctrica.
También se ha demostrado que la ablación con catéter reduce el riesgo de TV. Sin embargo, se asocia con un riesgo de complicaciones procesales, por lo que generalmente sólo se considera en casos de fracaso del tratamiento farmacológico.
El ensayo VANISH2
El ensayo VANISH (Antiarrítmicos para taquicardia ventricular / Ablación en la cardiopatía isquémica) demostraron que la ablación, combinada con la continuación de los antiarrítmicos iniciales, en pacientes con TV y miocardiopatía isquémica se asoció con un menor riesgo de un criterio de valoración compuesto que incluye muerte, shock apropiado del DAI y TV sostenida, en comparación con el aumento gradual de los fármacos antiarrítmicos.
El estudio internacional VANISH2 se realizó para comparar la ablación con catéter con la terapia antiarrítmica sistemática como tratamiento de primera línea en pacientes con DAI, miocardiopatía isquémica y TV sin antecedentes de falta de respuesta al tratamiento antiarrítmico.
En total, 416 pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio, portaban un DAI y presentaban una TV clínicamente significativa (definida como: una tormenta eléctrica, la administración de una descarga por un DAI o una estimulación antitaquicardia, una TV sostenida interrumpida por un tratamiento de emergencia ), fueron asignados aleatoriamente, en una proporción de 1:1, a recibir terapia antiarrítmica (sotalol o amiodarona) o a recibir ablación con catéter dentro de los 14 días posteriores a la aleatorización.
El criterio de valoración principal fue una combinación de: muerte por cualquier causa durante el seguimiento; aparición más de 14 días después de la aleatorización, TV, shock por DAI apropiado, TV sostenida reducida por tratamiento farmacológico.
La ablación con catéter de primera línea es eficaz
Durante una mediana de seguimiento de 4,3 años, se produjo un evento primario en 103 de 203 pacientes (50,7%) en el grupo de ablación con catéter. versus 129 de 213 participantes (60,6%) recibieron tratamiento farmacológico (índice de riesgo, 0,75; IC del 95%, 0,58 a 0,97; pag = 0,03).
En el grupo de ablación con catéter, los eventos adversos que ocurrieron dentro de los 30 días posteriores a la cirugía incluyeron la muerte en 2 pacientes (1,0%) y eventos adversos no fatales en otros 23 (11,3%). Entre los pacientes que recibieron terapia farmacológica, los eventos adversos atribuidos a la terapia antiarrítmica incluyeron muerte debido a efectos tóxicos pulmonares en 1 paciente (0,5%) y eventos adversos no fatales en otros 46 (21,6%).
Esta prueba tiene varias limitaciones.
En este estudio, una estrategia de ablación inicial con catéter se asocia con un menor riesgo de muerte por cualquier causa en pacientes con miocardiopatía isquémica y TV que tienen un DAI.
Se deben tener en cuenta ciertas limitaciones. Los cambios futuros en la tecnología de ablación o el desarrollo de nuevos fármacos antiarrítmicos podrían influir en la interpretación de estos resultados. En este ensayo, los DAI se programaron sistemáticamente según recomendaciones basadas en evidencia.
Los estudios futuros pueden identificar parámetros de programación adicionales para reducir la incidencia de TV por debajo del límite de detección del DAI sin aumentar el riesgo de administrar terapias inapropiadas. Finalmente, si bien el período de seguimiento de este ensayo fue relativamente largo, los efectos adversos de la amiodarona aumentan con el tiempo y puede ser necesario un seguimiento más prolongado.
