Si bien el lugar de los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides se establece después de un infarto de miocardio en los casos de insuficiencia cardíaca congestiva, su uso sistemático no parece beneficioso según los resultados del estudio CLEAR, presentado en la AHA 2024 y publicado en el NEJM.
Lo que sabíamos…
Los niveles elevados de aldosterona se asocian con una mayor mortalidad después de un infarto de miocardio (IM). La inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina mejora el pronóstico de los pacientes después de un infarto de miocardio.
Además, la inhibición de la aldosterona con espironolactona reduce la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) crónica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida y es la piedra angular del tratamiento. También reduce la insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección conservada.
También se ha demostrado que la inhibición de la aldosterona por eplerenona mejora el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva después de un IM (ensayo EPHESUS), pero no es seguro que esta antagonización sea beneficiosa para todos los pacientes después de un IM. Los intentos recientes de mejorar el pronóstico del IM mediante la intensificación de la inhibición de la renina-angiotensina-aldosterona no han dado los resultados esperados.
De hecho, en 1.603 pacientes después de un infarto de miocardio sin CI, la espironolactona sistemática además del tratamiento estándar no dio mejores resultados. Sin embargo, se observó una reducción significativa de la mortalidad en el subgrupo de 1229 pacientes con IM con elevación del segmento ST (STEMI), lo que destaca la necesidad de realizar un ensayo amplio. Finalmente, otro ensayo aleatorizado de pacientes con IM con STEMI sin IC mostró que la eplerenona redujo los niveles del péptido natriurético tipo B.
Más de 7.000 participantes seguidos durante 3 años
De ahí el interés en el ensayo internacional CLEAR que buscaba descubrir si el uso sistemático de espironolactona es beneficioso en pacientes después de un IM. Este fue un ensayo multicéntrico con un diseño factorial 2×2. Los pacientes que sufrieron un infarto de miocardio y se habían sometido a una intervención coronaria percutánea fueron asignados aleatoriamente para recibir tan pronto como después de la intervención: espironolactona y un placebo, o un placebo; ya sea colchicina y un placebo o un placebo. Los resultados (negativos) con respecto a la colchicina ya se han publicado anteriormente.
Aquí sólo se informan los resultados del ensayo con espironolactona. Los criterios de valoración principales de eficacia fueron: (i) una combinación de muerte por causas cardiovasculares o insuficiencia cardíaca nueva o que empeora, evaluada como el número total de eventos, y (ii) una combinación de la primera aparición de un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular, un ataque cardíaco nuevo o que empeora , o muerte por causas cardiovasculares.
Entre 7.062 pacientes reclutados en 104 centros (14 países), 3.537 fueron asignados para recibir espironolactona y 3.525 para recibir placebo. En el análisis final se desconocía el estado de 45 pacientes (0,6%).
Fracaso de la espironolactona en varios resultados cardiovasculares
Con respecto al primer resultado primario, ocurrieron 183 eventos (1,7 por 100 años-paciente) en el grupo de espironolactona. vs 220 (2,1/100 pacientes-año) en el grupo de placebo, durante una mediana de período de seguimiento de 3 años (índice de riesgo ajustado por el riesgo competitivo de muerte por causas no cardiovasculares, 0,91; IC 95 % [IC] 0,69 a 1,21; pag = 0,51).
Para el segundo resultado primario, se produjo un evento en 280 de 3537 pacientes (7,9%) en el grupo de espironolactona. vs 294 de 3.525 pacientes (8,3%) en el grupo placebo (aRR, 0,96 [0,81 à 1,13] ; pag = 0,60). Se informaron eventos adversos graves en 255 pacientes (7,2%) en el grupo de espironolactona y 241 (6,8%) en el grupo de placebo.
La espironolactona no redujo la incidencia de muerte cardiovascular o insuficiencia cardíaca nueva o que empeoraba, ni la incidencia de una combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o la aparición o empeoramiento de insuficiencia cardíaca.
Muchos abandonos de tratamiento.
Cabe destacar algunas limitaciones, en primer lugar una baja incidencia de eventos, a pesar del aumento del tamaño de la muestra, lo que dificulta excluir un error de tipo II debido a la potencia reducida. Además, las mujeres y ciertos grupos étnicos estuvieron subrepresentados en el ensayo en comparación con la incidencia de enfermedades en estos grupos a nivel mundial.
La tasa de abandono del tratamiento fue mayor de lo esperado, lo que puede haber reducido el poder del ensayo, particularmente teniendo en cuenta los resultados del análisis durante el tratamiento.
Los resultados de este ensayo que compara la espironolactona con el placebo no alientan la generalización de su uso en pacientes con IM, incluso si su beneficio se adquiere después del IM en casos de insuficiencia cardíaca o disfunción del VI.
