Los pacientes con EII (enfermedad inflamatoria intestinal crónica) tienen un mayor riesgo de sufrir cáncer debido a la inflamación intestinal y al uso de inmunosupresores a los que están expuestos a edades cada vez más tempranas, ya sea adenocarcinoma colorrectal (CCR) o de intestino delgado, colangiocarcinoma o cáncer de ano.
Así, los pacientes que padecen colitis antigua extensa (colitis ulcerosa, CU o enfermedad de Crohn, EC, cólicos) tienen un riesgo de 5 a 8 veces mayor de desarrollar CCR. A lo largo de la vida, este riesgo puede alcanzar del 20 al 30% en pacientes que padecen pancolitis desde la adolescencia. La prevención y detección del CCR se basa en la vigilancia endoscópica de todos los pacientes y en la quimioprevención con 5-aminosalicilatos en los pacientes de alto riesgo.
Las modalidades precisas de esta vigilancia colonoscópica no son objeto de consenso. Unos autores holandeses querían desarrollar y validar un modelo de predicción dinámica de la aparición de neoplasia colorrectal avanzada o NCRA (adenoma de más de 10 mm, que contiene un componente velloso importante o que presenta displasia de alto grado y cáncer) en la EII.
6 cohortes de vigilancia internacional, 8 predictores
Reunieron datos de seis estudios de cohortes de vigilancia internacional (Canadá, Países Bajos, Reino Unido y Estados Unidos). Los pacientes se incluyeron si cumplían con los siguientes criterios: (i) CU, EC o EII no clasificadas que involucraran al menos el 30 % de la superficie del colon, (ii) duración de la enfermedad >7,5 años o cualquier duración de la enfermedad en caso de enfermedad primaria concomitante. colangitis esclerosante (PSC), (iii) al menos un procedimiento colonoscópico o colectomía (muestra quirúrgica evaluada por un patólogo).
Los criterios de exclusión fueron neoplasia diagnosticada antes o hasta 3 meses después del inicio del estudio, colectomía antes del inicio del estudio o indicación poco clara para la vigilancia del CCR.
Las variables predictoras se seleccionaron con base en la literatura. Se seleccionaron así ocho predictores: enfermedad extensa, CEP, displasia anterior (a menudo de bajo grado), sexo masculino, tipo de EII, pólipos postinflamatorios, edad en el momento del diagnóstico y grado más alto de inflamación endoscópica. Se desarrolló un modelo de predicción dinámica utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox.
Las cohortes de vigilancia incluyeron 3.731 pacientes, reclutados y seguidos durante el período de 1973 a 2021, con una mediana de período de seguimiento de 5,7 años (26.336 pacientes-año de evaluación de seguimiento); 146 personas fueron diagnosticadas con CCR. El modelo contenía 8 predictores, con una estadística de acuerdo de validación cruzada mediana de 0,74 y 0,75 para una ventana de predicción de 5 y 10 años, respectivamente. Los resultados de la validación cruzada interna-externa mostraron una discriminación promedio y una calibración correcta.
Un modelo dinámico para la predicción individualizada.
Este estudio tiene varios puntos fuertes: los resultados se basan en una gran base de datos internacional combinada sobre vigilancia colonoscópica de la EII que permite el desarrollo y la validación interna y externa de este modelo de vigilancia. La preselección de predictores se basa en un metanálisis en profundidad y una revisión de la literatura.
Un enfoque de modelado dinámico permitió el uso repetido de este modelo para derivar predicciones de riesgo actualizadas a lo largo del recorrido de un paciente. A diferencia de los estudios anteriores a la década de 2010, este enfoque de modelización solo incluye datos recientes y también hizo posible incluir predictores que varían en el tiempo.
Los puntos débiles se refieren a la naturaleza retrospectiva, la heterogeneidad de los intervalos de vigilancia colonoscópica y las técnicas endoscópicas entre cohortes/períodos de tiempo. En este modelo, la displasia anterior aumentó significativamente el riesgo de CCR. Para el grado más alto de inflamación endoscópica, se debe entender que este predictor que varía en el tiempo podría no describir adecuadamente la gravedad de la inflamación porque no se tiene en cuenta el curso de la inflamación.
Además de la morfología y tiempo de aparición de estas lesiones, los autores no disponían de información sobre las estenosis colónicas, la presencia de colon tubular, los antecedentes familiares de CCR, el uso de cromoendoscopia o las repetidas colonoscopias negativas en pacientes sin factores de riesgo reales. .
Este estudio retrospectivo de 6 cohortes internacionales coincide con los resultados de Lutgens et Coll. (2015) y demuestra el beneficio de las predicciones individualizadas utilizando un modelo multivariable en lugar de los esquemas de clasificación actuales. Se encontró que un número sustancial de pacientes clasificados como de alto riesgo tenían riesgos previstos bajos de CCR.
En estos casos puede estar justificado un protocolo de seguimiento menos intensivo. Por el contrario, los pacientes a los que se les asignó un riesgo bajo con riesgos predictivos de CCR relativamente altos con este modelo pueden, en última instancia, beneficiarse de una vigilancia intensificada para reducir los CCR de intervalo.
Pendiente de validación externa formal
Las investigaciones futuras deberían centrarse en la validación y evaluación externa formal del desempeño del modelo en contextos no académicos. A continuación, para traducir el modelo en una herramienta de apoyo a las decisiones clínicas, las puntuaciones de riesgo deben vincularse a intervalos de seguimiento basados en opiniones de expertos y pacientes, ya que falta evidencia sobre este tema.
Mientras tanto, el intervalo entre dos colonoscopias de detección debe ser de 6 meses en caso de sospecha de displasia mantenida, de un año en el caso de CEP asociada, de 1 a 5 años en los demás casos, dependiendo de los hallazgos de la colonoscopia índice.
A diferencia de la EC, el efecto quimiopreventivo de los derivados 5-aminosalicilados (5-ASA) en la CU ahora se confirma en metanálisis de alta calidad. La exposición a una dosis diaria de al menos un gramo se asocia con una reducción del 50% en el riesgo de neoplasia colorrectal. Esta quimioprevención se recomienda desde el diagnóstico excepto en pacientes que presenten proctitis pura en caso de enfermedad colónica de larga evolución.
No hay datos disponibles sobre el posible efecto quimiopreventivo de los anticuerpos anti-TNF y las nuevas moléculas. Independientemente del fenotipo de la EII, es útil recordar a todos los pacientes los elementos del estilo de vida que contribuyen a la prevención primaria del CCR esporádico: dejar de fumar, moderar el consumo de alcohol y carnes rojas, luchar contra el sedentarismo y el sobrepeso.
En conclusión, este nuevo modelo predictivo mostró una buena discriminación y calibración para predecir la cancerización de la EII sin poder producir criterios de generalización formales. Las investigaciones futuras deberían centrarse en la validación externa de este modelo y vincular los riesgos previstos de neoplasia colorrectal avanzada con intervalos de seguimiento personalizados para permitir la creación de una herramienta de apoyo a las decisiones clínicas.
La prevención y detección del CCR se basa en la vigilancia endoscópica con cromoendoscopia en todos los pacientes desde la colonoscopia índice y la quimioprevención con 5-aminosalicilatos en los pacientes de alto riesgo.
