En 25 años, se han producido en Estados Unidos cuatro oleadas de “epidemias” de muertes por opioides. Según la época, se vinculan a la sobredosis de medicamentos en mal uso, heroína o incluso fentanilo (y derivados) solo o combinado con nuevos opioides sintéticos y estimulantes. Un problema de salud pública que va más allá de Estados Unidos.
Bruno Megarbane, profesor, Universidad Paris Cité
Este artículo se vuelve a publicar desde The Conversation bajo una licencia Creative Commons. Lea el artículo original.
En el origen de una crisis que se ha prolongado durante aproximadamente 25 años en América del Norte, los opioides se han convertido en una causa importante de muertes por sobredosis tóxicas en América del Norte y en la Unión Europea (UE).
La muerte de varias celebridades mundiales, entre ellas el cantante Prince, ha llamado la atención del público en general sobre una epidemia devastadora que ahora es incluso la causa de una disminución de la esperanza de vida en Estados Unidos, según un estudio del Institute for Computational Medicina de la Universidad Johns Hopkins. Más de 800.000 estadounidenses han muerto desde 1999 por el consumo de opioides.
Opioides con potentes efectos analgésicos
Por “opioide” designamos cualquier sustancia, natural o sintética, que puede interactuar con una familia de receptores específicos llamados receptores opioides, expresados en la superficie de determinadas neuronas y ampliamente distribuidos en el cerebro. Por tanto, los opioides tienen la principal propiedad de ser potentes analgésicos.
El cuerpo humano produce sus propios compuestos opioides (dinorfinas, encefalinas, endorfinas y nociceptinas). Sin embargo, en casos de dolor intenso, por ejemplo después de un traumatismo, una cirugía o un cáncer metastásico, el efecto de estos opioides endógenos puede resultar insuficiente para aliviar la sensación dolorosa. Entonces resulta útil, si no esencial, tomar un compuesto exógeno con acción opioide para evitar el sufrimiento.
De la morfina, un opioide natural, a los productos sintéticos
Durante milenios, el jugo de la adormidera, que contiene opioides naturales como la morfina o la codeína, se ha utilizado como panacea, especialmente por las civilizaciones sumeria y egipcia. En el siglo XIXmi siglo, las moléculas activas fueron extraídas, purificadas y luego prescritas a pacientes dolorosos.
Posteriormente, se produjeron en el laboratorio.
Riesgos mortales en caso de mal uso
Algunos conservan indicaciones médicas y son fabricados y vendidos por la industria farmacéutica: se trata de opioides analgésicos recetados. Otros se han convertido en productos ilícitos, cuya venta y uso están prohibidos por convenciones internacionales. Es el caso de la heroína que, hay que recordar, había sido fabricada y comercializada en el siglo XIX.mi siglo como una medicina “heroica”.
Desafortunadamente, todos los opiáceos y opioides pueden consumirse como parte de un trastorno por consumo, a veces como productos recreativos y principalmente en relación con el desarrollo de una adicción. Por tanto, pueden ser responsables de un importante riesgo de muerte. Este fenómeno es el origen de la crisis de sobredosis mortal en América del Norte.
El consumo de opioides provoca importantes efectos adversos (estreñimiento, náuseas, somnolencia, retención urinaria, etc.) que pueden ser asumibles cuando se padece cáncer o las consecuencias de un traumatismo o una intervención quirúrgica. Sin embargo, este consumo no está exento de riesgos vitales, especialmente en caso de abuso o mal uso.
El mal uso de opioides prescritos como medicamentos, al igual que los opioides ilícitos utilizados como drogas, expone a un riesgo de paro respiratorio repentino (los especialistas hablan de depresión neurorrespiratoria), que depende de la dosis consumida.
En el origen de la crisis: una publicación falsamente tranquilizadora
Durante casi un cuarto de siglo, una grave epidemia de muertes secundarias a sobredosis de opioides ha azotado a América del Norte, y particularmente a Estados Unidos. En este país se han descrito tres oleadas sucesivas de muertes desde 1999, relacionadas respectivamente con opioides prescritos como medicamentos (1999-2010), heroína (2011-2015) y fentanilo (2016-2020). Hablamos ahora de una cuarta ola vinculada a la combinación de fentanilo y estimulantes ilícitos (2020-2024).
Varios fenómenos concomitantes contribuyeron a la aparición de esta crisis. El aumento del uso de analgésicos opioides a principios del siglo XXImi El siglo XX en los Estados Unidos fue inicialmente el resultado de prescripciones médicas excesivas e inadecuadas, favorecidas por una formación universitaria y de posgrado errónea de los médicos.
De hecho, la prescripción amplia de estos medicamentos se hizo erróneamente tranquilizadora tras la publicación de un artículo en la revista médica Revista de medicina de Nueva Inglaterra lo que explica la ausencia de riesgo de desarrollar dependencia en caso de uso prolongado de un analgésico opioide. En realidad, se trataba de un estudio observacional publicado en forma de carta al editor, en el que participaron un pequeño número de pacientes, sin valor demostrativo ni validación externa.
Marketing agresivo y prescripciones fuera de control.
Luego, se hizo referencia a este artículo cientos de veces en la literatura médica para respaldar esta teoría falsa, sin evidencia adicional. Las recetas inadecuadas de analgésicos opioides se dispararon, impulsadas por un marketing agresivo y abusivo por parte de una empresa, Purdue Pharma, que promovía su producto de oxicodona entre médicos, farmacéuticos y pacientes. Esta empresa ahora está quebrada y sus directivos acusados de haber causado la muerte de medio millón de personas.
A esto se añadió como factor contribuyente la ausencia de un control estricto de las prescripciones médicas por parte de las autoridades sanitarias, lo que permitió que este fenómeno se desarrollara hasta 2010, antes de que el laboratorio Purdue Pharma no tomara la decisión de retirar la oxicodona del mercado.
Esta droga se había convertido entonces en la principal causa de muerte por sobredosis de opioides en los Estados Unidos; los comprimidos a menudo eran saqueados, luego inhalados o inyectados por vía intravenosa por pacientes que se habían vuelto adictos tras la prescripción de analgésicos opioides a largo plazo.
Así, en aquella época, la prescripción de un opioide a un miembro de la propia familia y, de hecho, la disponibilidad en el hogar de este tipo de producto, se había convertido en el principal factor de riesgo para la aparición de una sobredosis, en cualquier caso no alguien que alguna vez haya recibido una receta de opioides.
Con el fentanilo y sus derivados, una aceleración de la crisis
Posteriormente y tras la retirada del mercado de la oxicodona de Purdue Pharma y su sustitución por una formulación de liberación retardada no pastillable, los pacientes adictos recurrieron sucesivamente al consumo de heroína (producida y traída desde Afganistán) y luego de fentanilo (producido a menor coste en laboratorios de síntesis). principalmente en México, a partir de materias primas importadas de China o India).
Potentes análogos estructurales del fentanilo, inicialmente sintetizados como posibles fármacos candidatos por la industria farmacéutica, luego se convirtieron en las principales fuentes de muertes por opioides y de la acelerada crisis de muertes en los Estados Unidos. A pesar de una rápida disminución en el uso de opioides recetados a partir de 2010, las muertes por sobredosis continuaron aumentando e incluso se observó una aceleración hasta 2024.
Así, en 2023, aproximadamente 90.000 muertes se atribuyeron a sobredosis de opioides en Estados Unidos, y más del 85% de ellas al fentanilo y sus derivados. En 2022, las autoridades aduaneras estadounidenses incautaron aproximadamente 50 millones de pastillas adulteradas y 4,5 toneladas de fentanilo en polvo, por un total de 388 millones de dosis letales. Suficiente para matar a toda la población estadounidense.
De ahora en adelante, el consumo recreativo y las nuevas moléculas sintéticas
Hoy, el consumo recreativo de fentanilo y sus derivados, en combinación con drogas estimulantes (cocaína y anfetaminas) representa la punta de lanza de la epidemia, entre los consumidores más jóvenes y en un contexto esencialmente festivo.
Debes saber que el fentanilo es 300 veces más potente que la morfina y uno de sus derivados, el carfentanilo, es 10.000 veces más potente que la morfina… por tanto muy tóxico.
Varios factores han contribuido así a la progresión casi exponencial e irremediable de la epidemia entre 2020 y 2024, entre ellos, en particular:
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la aparición de nuevas moléculas sintéticas muy potentes, incluidos los derivados del fentanilo, pero también otros tipos de opioides como los nitacenos,
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el desarrollo de compuestos con un alto riesgo de dependencia y una rápida adquisición de tolerancia,
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el uso combinado de múltiples drogas, como drogas estimulantes pero también xilazina (“droga zombie”).
Los factores de vulnerabilidad individual, genéticos o no genéticos, también explican el mayor riesgo de muerte entre determinados consumidores. Finalmente, el modo de vida de la sociedad occidental moderna se ha visto cuestionado al favorecer el consumo de drogas cada vez más peligrosas.
En caso de sobredosis: signos típicos para un diagnóstico rápido
La depresión neurorrespiratoria después de una sobredosis de opioides provoca que el paciente presente un síndrome típico que asocia:
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un coma con miorrelajación, es decir, tono muscular bajo (hipotonía) y abolición de los reflejos tendinosos,
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contracción extrema y bilateral de las pupilas (miosis apretada),
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una desaceleración de la frecuencia respiratoria a menos de 12/min (bradipnea).
Esta tabla es fácilmente identificable, lo que permite un diagnóstico clínico rápido y un tratamiento inmediato en caso de sobredosis, sin necesidad de análisis adicionales. Si la depresión neurorrespiratoria continúa, se produce un paro respiratorio, seguido rápidamente por un paro cardíaco.
Se han propuesto varios mecanismos aditivos para explicar el mayor riesgo de muerte súbita con los derivados del fentanilo y, en particular, la aparición de rigidez del músculo del diafragma (el “síndrome de la pared torácica de madera”).
El tratamiento terapéutico también es relativamente sencillo. La naloxona es el único antídoto clínicamente disponible.
Tratamientos y vías de investigación para limitar las muertes
Unas palabras finales para enfatizar la importancia de las estrategias para reducir el riesgo de muerte por sobredosis de opioides. Se basan en el uso generalizado de tratamientos de sustitución (en Francia, metadona y buprenorfina en altas dosis) y en el suministro comunitario de naloxona conocida como “para llevar a casa”, utilizable por cualquier persona, incluso sin conocimientos médicos, que habría sido testigo de una posible sobredosis en un conocido consumidor de opioides encontrado inconsciente.
Por último, el desarrollo de nuevos analgésicos y nuevas formulaciones de opioides carentes de toxicidad neurorrespiratoria parece prometedor, pero aún se encuentra en fase de desarrollo preclínico con plazos inciertos.
En conclusión, las sobredosis de opioides representan un problema continuo de salud pública mundial. Pero la esperanza apareció hace unas semanas con, por primera vez en 25 años, una caída en el número de muertes por sobredosis de opioides en Estados Unidos. un 25mi Aniversario ciertamente triste… pero ahora, con la esperanza de una posible resolución de la crisis a la vista.