Retire el mayor volumen de tumor posible, sin afectar las funciones cerebrales del paciente. Un verdadero desafío cuando sabemos que, en particular, los gliomas de bajo grado (la indicación más frecuente de cirugía con el paciente despierto) se infiltran en el cerebro y, por lo tanto, potencialmente en las regiones cerebrales llamadas funcionales, dedicadas a las habilidades motoras, la sensibilidad, el lenguaje, la cognición, etc.
El dr Fabien Almairac, neurocirujano del Hospital Universitario de Niza, y su equipo se especializan en esta cirugía inusual en la que el paciente es un socio activo y central.
Se practica únicamente en determinados hospitales y se basa en una perfecta coordinación entre los diferentes actores: neurocirujano, anestesista, logopeda, neuropsicólogo.
¿A qué dificultad se enfrenta el neurocirujano cuando tiene que extirpar una lesión en el cerebro?
En el caso de los tumores cerebrales primarios (gliomas), se trata principalmente de poder diferenciar entre el cerebro infiltrado (y por tanto enfermo) y el cerebro sano y funcional. Para las metástasis localizadas en lo profundo del cerebro, el desafío es sobre todo encontrar el “camino” correcto a través del tejido cerebral para acceder a él sin crear daños irreversibles. Es imperativo respetar las áreas identificadas como esenciales para el funcionamiento “normal” del cerebro y, por tanto, ser lo menos dañino posible al eliminar la lesión.
¿Se desconocen estas áreas esenciales?
Cada cerebro es único, por lo que no existe un mapa universal que determine la utilidad de tal o cual área. Por ello debemos realizar, con la ayuda del paciente, un mapa personalizado de su cerebro (córtex y sustancia blanca), aplicando estimulación eléctrica bipolar de baja intensidad de forma dirigida. Si la estimulación afecta a una zona esencial para el funcionamiento, la tarea que realiza el paciente se ve perturbada independientemente de su voluntad. Un ejemplo: si estimulamos áreas corticales implicadas en el procesamiento del lenguaje, provocamos errores específicos del lenguaje, como bloqueos, que son reportados por el logopeda. Esto es válido para un cierto número de funciones neurocognitivas. Luego se reseca el tumor evitando las áreas identificadas como funcionales.
¿Cuáles son los riesgos para el paciente si estas áreas se lesionan?
Al dañar la corteza y especialmente al cortar tractos de materia blanca, podemos provocar déficits neurológicos y cognitivos potencialmente extensos y, en su mayor parte, irreversibles.
¿La cirugía despierto es aplicable a todos los pacientes?
Sólo con la ayuda y participación del paciente el cirujano podrá delimitar la zona a extirpar. Además, esta cirugía sólo se puede realizar en pacientes que sean capaces de cooperar realizando pruebas para evaluar el lenguaje y otras funciones cognitivas durante la operación. De hecho, se utiliza principalmente para tratar los gliomas de bajo grado, tumores que afectan a menudo a personas jóvenes que generalmente no presentan déficit neurológico o cognitivo cuando se descubre la enfermedad. Es más difícil de considerar en el caso del glioblastoma, un tumor más agresivo que afecta a personas mayores, que a menudo ya padecen trastornos neurocognitivos en el momento del diagnóstico. Además, y aunque no existe un límite de edad real, la técnica tiene menos apoyo más allá de los 65-70 años; despertarse es más difícil, más largo, los pacientes se cansan más rápido y hay una tendencia a llegar menos lejos en la resección del tumor, con resultados subóptimos.
En concreto, ¿cómo se realiza la cirugía despierto?
Primero abrimos el cráneo bajo anestesia general y luego despertamos al paciente. Después de 10 a 15 minutos, está completamente operativo (y no siente dolor). Allí podremos comenzar las pruebas bajo el control del logopeda o del neuropsicólogo especializado para establecer el mapa personalizado del cerebro del paciente. Incluso después de haber identificado las áreas funcionales de la corteza, continuamos, durante la resección del tumor, controlando sus funciones neurocognitivas. De esta forma retiramos poco a poco la zona invadida del cerebro hasta que el paciente empieza a cometer errores en las pruebas. Entonces sabemos que no es posible continuar con el procedimiento, de lo contrario causaría un daño cerebral irreversible.
¿Cuánto dura este tipo de intervención?
Mapear la corteza tarda unos quince minutos sabiendo que sólo exploramos la zona donde se encuentra el tumor. Entonces, la fase de resección del tumor no dura más que durante la cirugía “clásica”, si se tiene experiencia en esta práctica. O de 1h30 a 2 horas como máximo, dependiendo de la localización del tumor y del propio paciente. En cualquier caso, después de 2 horas, el paciente se cansa y sus respuestas son menos fiables.
¿La continuación?
Cuando hemos alcanzado los llamados límites funcionales del cerebro, volvemos a dormir al paciente y finalizamos la cirugía como de costumbre.
¿Es la cirugía despierto la panacea para extirpar los tumores cerebrales?
¡Sin ninguna duda! Lamentablemente, no todos los pacientes, y en particular aquellos con trastornos cognitivos, pueden beneficiarse de él, lo que puede representar una pérdida de oportunidades para ellos. Sin este mapeo personalizado, tendemos a ser más cuidadosos durante la resección, a riesgo de extirpar menos tumores.
¿El futuro?
Estamos intentando desarrollar otros métodos de mapeo, quizás menos eficientes que la cirugía con el paciente despierto, pero que mejorarían la atención de los pacientes que no pueden beneficiarse de ellos. Y este es el objetivo de la investigación que estamos llevando a cabo en colaboración con INRIA..
En proyecto
Desarrollar una herramienta para identificar la conectividad cerebral (funcionamiento cerebral) en tiempo real en quirófano, combinando electrocorticografía (registro de la actividad neuronal mediante electrodos colocados en la corteza cerebral) y tractografía por resonancia magnética (método utilizado para resaltar haces de sustancia blanca).
Este es el objetivo de los proyectos de investigación llevados a cabo por el Dr. Almairac en el Hospital Universitario de Niza, en colaboración con el departamento de neuroimagen y con el INRIA de Sophia Antipolis. Proyectos ya avanzados ya que han dado lugar a 4 publicaciones científicas.
“Según nuestros primeros datos experimentales, existen correlaciones significativas entre las mediciones funcionales (respuestas neurocognitivas de los pacientes durante la cirugía despierto), estructurales (reconstitución de haces cerebrales mediante tractografía) y electrofisiológicas (registros mediante electrocorticografía en el quirófano). Por lo tanto, es razonable “Esperamos que al utilizar estas herramientas en combinación durante la intervención, podamos lograr una resección tumoral máxima y segura de los tumores cerebrales”.
En última instancia, ¿permitirá este método ampliar el ámbito de indicaciones de la cirugía con el paciente despierto, incluidos los pacientes con trastornos neurocognitivos? “Es demasiado pronto para responder a esta pregunta, pero es uno de los objetivos de esta investigación”.
Preservar los “cables”
Los atlas cerebrales más recientes describen hasta 360 áreas corticales que participan en una tarea definida.
“Están conectadas entre sí por una red de haces de materia blanca, formada por extensiones de neuronas que forman cables de comunicación de longitud variable según se conecten a una zona cerebral vecina, o más lejana, o incluso muy alejada. Como la información eléctrica de la médula espinal se transmite a través de estos cables, es imperativo protegerlos durante la operación, de lo contrario podría causar trastornos neurocognitivos generalizados e incapacitantes en los pacientes.
