Profesor Nicolás Roche
francia paris —En 2023, se actualizó el documento internacional GOLD sobre el manejo de la EPOC y refleja una mejor comprensión de la historia natural de la enfermedad. Integra nuevos conceptos como trayectorias, etiologías, pre-EPOC, una nueva gradación de la gravedad de las exacerbaciones y una simplificación de los algoritmos terapéuticos.
“La comprensión de la EPOC ha evolucionado significativamente en los últimos años. Mejorar el diagnóstico es crucial para poder ofrecer a los pacientes tratamientos eficaces, medicinales o no, y reducir así el impacto de la enfermedad, explicó Profesor Nicolás Rochejefe del departamento de neumología del hospital de Cochin (AP-HP, París) en Medscape edición francesa.
¿Qué cambia realmente la evolución de los conceptos abordados en GOLD 2023? [1,2] ¿Con respecto a la trayectoria de la función respiratoria?
Se trata de una evolución conceptual, particularmente en lo que respecta a las trayectorias y etiologías de la EPOC, que por eso llamamos etiotipo. Une prise de conscience émerge selon laquelle de nombreux cas de BPCO ne sont pas uniquement attribuables au déclin accéléré de la fonction respiratoire chez les fumeurs, mais sont également liés à d’autres facteurs de risque, notamment ceux survenant dans la petite enfance ou au début de la vida.
Las cohortes estudiadas revelan la existencia de dos subtipos de trayectorias que conducen a la EPOC: por un lado, el deterioro acelerado de la función respiratoria en fumadores (la forma “clásica”) o expuestos a otros factores de riesgo profesionales o domésticos, y por otro. por otro lado, por un desarrollo pulmonar anormal.
Finalmente, cuando se analiza la población de pacientes con EPOC en su conjunto, aproximadamente la mitad de los casos de EPOC entran en cada categoría: el 50% son “declinantes” puros, que representan la EPOC clásica del fumador, mientras que la otra mitad presenta factores de riesgo en los primeros años de vida.
Esta observación cambia nuestra perspectiva sobre la prevención porque resalta la importancia no sólo de prevenir el tabaquismo y ayudar a los fumadores a dejar de fumar, sino también de evitar la exposición al tabaquismo pasivo en las primeras etapas de la vida y reducir las infecciones respiratorias tanto como sea posible, particularmente mediante la vacunación.
También lucha contra la prematuridad y la hipotrofia fetal, porque las personas con bajo peso al nacer tienen más probabilidades de desarrollar EPOC en la edad adulta.
También significa detectar y tratar el asma en niños, ya que puede ser un factor de riesgo de EPOC en la edad adulta, incluso si el asma desaparece después. Se trata de un verdadero cambio de paradigma en la forma en que percibimos la EPOC, tanto en términos de trayectoria funcional como de etiologías, y en consecuencia en las medidas preventivas que se derivan de ella.
También es posible, incluso probable, que en el futuro las mediciones de la función respiratoria se integren de forma más sistemática en los controles de salud, concretamente en los controles en momentos clave de la vida, como los 25, 45 y 65 años. para detectar tempranamente anomalías en el crecimiento pulmonar e identificar a las personas con riesgo de desarrollar EPOC. Este enfoque tiene como objetivo fortalecer las medidas preventivas evitando todos los factores agravantes en estos individuos, incluso si la prevención primaria se vuelve menos efectiva una vez que la función respiratoria ya ha disminuido.
Esto nos lleva al concepto de pre-EPOC que aparece por primera vez en GOLD 2023.
Durante esta fase previa a la EPOC, los individuos pueden presentar síntomas o manifestaciones estructurales (enfisema o engrosamiento bronquial visible en una tomografía computarizada, por ejemplo).
A veces, estas anomalías se descubren de manera incidental durante una exploración realizada para la detección del cáncer, lo que se denomina “hallazgos incidentales”.
También es posible detectar manifestaciones funcionales respiratorias anormales durante exámenes más profundos que la simple espirometría, como distensión pulmonar en la pletismografía o alteración de la capacidad de difusión pulmonar, en ausencia de obstrucción bronquial (definida por una relación FEV1/FVC <70% después del broncodilatador).
En estas situaciones en las que se observan signos clínicos, estructurales en la tomografía computarizada o funcionales respiratorios antes de la aparición de la obstrucción bronquial, surge la pregunta de qué se debe hacer.
Además de las medidas sobre el estilo de vida (detener la exposición, realizar actividad física, etc.), la cuestión sigue abierta. Sólo se ha realizado un estudio con un broncodilatador, pero sin eficacia demostrada, dado que todavía no existe obstrucción de las vías respiratorias, al menos de los bronquios grandes en esta fase. Un diagnóstico de pre-EPOC no significa necesariamente que la enfermedad se desarrollará, pero el riesgo aumenta significativamente.
¿También se ha propuesto una nueva definición de exacerbaciones?
De hecho, se ha propuesto una nueva definición de exacerbaciones, con una clasificación de gravedad basada en un consenso europeo. Aclara que una exacerbación es un empeoramiento que se desarrolla en menos de 2 semanas, lo que sinceramente no parece representar un gran avance con respecto a los criterios anteriores que requerían una duración mínima de 24 a 48 horas. En última instancia, lo importante es tener en cuenta que las exacerbaciones son un empeoramiento agudo de los síntomas. El elemento potencialmente más interesante es el intento de definir criterios de gravedad objetivos y cuantificados. Sin embargo, estos criterios son criticados porque no tienen en cuenta el estado inicial del paciente, lo que limita su utilidad práctica. Un paso adelante, sin duda, pero que aún necesita ser validado y adaptado.
En cierto modo, ¿estos avances en GOLD 2023 resaltan el interés y las indicaciones de la TC de tórax?
Estos escáneres, especialmente los que se utilizan para la detección del cáncer, son muy versátiles. También permiten detectar signos de enfisema, engrosamiento de las paredes bronquiales e incluso evaluar la sarcopenia examinando el grosor de los músculos. En cuanto a la EPOC, las indicaciones para realizar una tomografía computarizada son generalmente en fumadores mayores de 45 años, particularmente en el contexto del cribado del cáncer. En algunos casos, al evaluar el grado de enfisema, la TC puede respaldar indicaciones de reducción del volumen pulmonar en pacientes graves y muy distendidos.
Cada vez es más habitual iniciar la multiterapia desde el inicio del tratamiento y ahora se autorizan terapias triples de forma inmediata en pacientes con niveles elevados de eosinófilos.
¿Qué cambiará la clasificación de los pacientes con EPOC, pasando de “A, B, C, D” a “A, B, E”?
La transición de la clasificación A, B, C, D a la nueva clasificación A, B, E tiene como objetivo simplificar y poner mayor énfasis en las exacerbaciones.
El grupo “A” se refiere a pacientes levemente sintomáticos que requieren un único broncodilatador. El grupo “B” corresponde a pacientes sintomáticos, pero sin riesgo de exacerbación u hospitalización, que se benefician de una doble broncodilatación. El grupo “E” incluye pacientes con riesgo de exacerbación, que reciben doble broncodilatación y pueden requerir triple terapia en caso de eosinofilia superior a 300/mm.3.
Así, las exacerbaciones se destacan necesariamente, mientras que la discapacidad relacionada con la enfermedad sigue siendo un punto importante de atención en ausencia de exacerbaciones.
A lo largo de los años, hemos pasado de un enfoque progresivo, en el que añadimos tratamientos gradualmente, a una estrategia más proactiva en la que se puede iniciar inmediatamente una doble broncodilatación o incluso una triple terapia en determinadas situaciones.
Por lo tanto, incluso a los pacientes con pocos síntomas se les puede recetar un broncodilatador de acción prolongada desde el principio. De hecho, al interrogarlos atentamente, a menudo detectamos una sintomatología subyacente.
En resumen, si seguimos GOLD 2023, cada vez es más común iniciar la multiterapia desde el inicio del tratamiento y ahora se autorizan terapias triples de forma inmediata en pacientes en agudización que presentan tasas elevadas de eosinófilos.
Esta evolución en las propuestas terapéuticas refleja también una mejor comprensión de la enfermedad. Aunque esto puede generar costos adicionales, estas decisiones a menudo se justifican por los beneficios potenciales para los pacientes y la minimización de las complicaciones a largo plazo.
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