El paciente y su historia.
Según Matthias Marschner y sus colegas, el vagabundo de 27 años fue encontrado por transeúntes en un parque y transportado por los servicios de emergencia a una clínica en Berlín.
Resultados de examen
- El paciente presentó alteraciones moderadas de la conciencia (9 puntos en la escala de coma de Glasgow).
- Presencia de fiebre y meningismo, así como dolor abdominal difuso sin tensión defensiva.
- La cara del paciente estaba inicialmente muy eritematosa, sus pies lívidos y sus plantas gangrenosas.
- Tenía problemas articulares y musculares.
- Presencia de erupciones cutáneas a veces pustulosas y úlceras de decúbito necrosantes en todo el cuerpo y especialmente en las palmas de las manos.
- Insuficiencia renal aguda (estadio II deRed de lesiones renales agudas [AKIN]).
- Fuerte aumento de los parámetros de retención renal (creatinina 2,21 mg/dl [0,7 à 1,3 mg/dl]urea 261 mg/dl [14,9 à 38,5 mg/dl]).
- Creatina quinasa: 4.868 U/L (39 a 308 U/L).
- Masa de CK-MB: 36,4 μg/L (0 a 3,6 μg/L).
- Mioglobina: 5.370 μg/L (16 a 96 μg/L).
- Glutamato-oxalacetato transaminasa: 245 U/L (15 a 37 U/L).
- Glutamato-piruvato transaminasa: 18 U/L (16 a 63 U/L).
- Gamma-glutamiltransferasa: 496 U/L (15 a 85 U/L).
- Fosfatasa alcalina: 146 U/L (46 a 116 U/L).
- Bilirrubina total: 2,57 mg/dl (0,2 a 1,0 mg/dl).
- Bilirrubina directa: 1,44 mg/dl (0 a 0,3 mg/dl).
- Proteína C reactiva: 224 mg/L (0 a 3 mg/L).
- Procalcitonina: 32,99 ng/ml (0 a 0,1 ng/ml).
- LCR sin particularidades.
- Tomografía computarizada craneal sin complicaciones.
- Tomografía computarizada abdominal: hígado ligeramente agrandado, conductos biliares no dilatados.
- La angiografía no indica ningún origen isquémico en los pies (de hecho, los médicos sospechan de congelación inducida por el frío).
- Ecocardiografía transesofágica sin indicación de asociación de daño cutáneo con endocarditis.
- Hemocultivo a las 72 h: crecimiento de Streptobacillus moniliformis.
Diagnostico y tratamiento
Los médicos de Berlín diagnosticaron fiebre por mordedura de rata. Tras la detección del patógeno, el paciente recibió tratamiento con ampicilina + sulbactam y doxiciclina durante 14 días. Después de 14 días, fue dado de alta del hospital en un estado general notablemente mejorado.
Discusión
Según los autores berlineses, la “fiebre por mordedura de rata” es una zoonosis bacteriana sistémica transmitida con mayor frecuencia por ratas, pero que también puede ser transmitida por un roedor que se alimenta de roedores. La afección se considera subestimada, infradiagnosticada y poco estudiada. El patógeno sería Streptobacillus moniliformisy en las regiones asiáticas, Spirillum menos. Hasta en el 100% de las ratas domésticas y salvajes, pero también en muchos otros roedores, Streptobacillus moniliformis formaría parte de la flora orofaríngea normal. Las ratas y los ratones son portadores y transmisores, pero ellos mismos no enferman. Al contrario de lo que sugiere el nombre, la mordedura de rata no es un requisito previo para la enfermedad. Es suficiente el contacto indirecto con la penetración de gérmenes a través de la piel intacta.
Los autores también informan que una posible mordedura durante la fiebre por mordedura de rata causada por Streptobacillus moniliformis cura rápidamente. Después de la recuperación, los síntomas inespecíficos como escalofríos, fiebre, vómitos, dolor de cabeza, dolores musculares y articulares pueden persistir hasta por tres semanas. Unos días después, aparecieron erupciones en manos y pies. Sin tratamiento con antibióticos, estos síntomas podrían durar semanas o incluso meses. El desarrollo de endocarditis infecciosa constituye un riesgo importante. La fiebre por mordedura de rata es rara pero potencialmente mortal.
Un caso de fiebre por mordedura de rata causada por Streptobacillus moniliformis lo informó hace unos años también el Dr. Till Kämmerer (Universidad Ludwig-Maximilian de Munich) y colegas. En este caso se trataba de una mujer que había estado en contacto con ratas y por tanto con heces y orina de ratas. Según los autores, la paciente presentó pústulas hemorrágicas dolorosas y lesiones lívidas en manos y pies. Habría desarrollado fiebre y poliartralgia migratoria. Streptobacillus moniliformis habría crecido en cultivos basados en sangre.
