Optar por la atención ambulatoria es el cambio que propone EFAS, objeto sobre el que votaremos el 24 de noviembre. Es una de las reformas clave de la década, no tanto en términos de su contenido financiero como de sus efectos. Promoverá intervenciones ambulatorias que se han vuelto más rápidas y menos invasivas gracias al progreso médico. Los tratamientos que requerían estancia hospitalaria serán sustituidos cada vez más por su versión más moderna, que permite volver a casa esa misma noche. Los cuidadores tendrán que reorganizarse, los pacientes tendrán que acostumbrarse. Apoyar a EFAS significa dar un salto hacia el futuro, como en Canadá, donde el 80% de las intervenciones electivas se realizan de forma ambulatoria, frente al 20% actual en Suiza. Esto significa adoptar una solución más ligera y, en general, la mitad de cara, según las conclusiones de la OFSP en 2019. Se trata de un ahorro de gastos de al menos 440 millones de francos con un efecto directo en las primas.
Negociar más
Las tarifas médicas deben reflejar los costos. Si una operación ocular se realiza en diez minutos en lugar de treinta gracias a una nueva técnica, la remuneración del procedimiento deberá reducirse. Sin embargo, la herramienta de tarificación de los servicios ambulatorios, el Tarmed, apenas ha podido actualizarse desde sus inicios en 2004. Su sustituto, el Tardoc, propuesto en 2019, y al que contribuyó la CSS, entrará en vigor en enero. 1 de enero de 2026. El derecho de veto de los distintos participantes en las discusiones prevalece desde hace mucho tiempo, como lamenta la FMH. Es rechazando el fracaso y proporcionando nuevas bases para el debate en la negociación que podemos esperar llegar a compromisos aceptables para todos.
Cree en lo digital
El potencial de la tecnología digital es enorme siempre que uno se acostumbre a realizar las inversiones necesarias. El registro electrónico del paciente almacena todo el historial médico en un solo lugar. Podemos imaginar fácilmente el tiempo ahorrado y los ahorros obtenidos al evitar dobles exámenes, consultas innecesarias, búsqueda de documentos antiguos o, por el contrario, recibir alertas tempranas sobre cuidados preventivos. Sin embargo, aunque se lanzó en 2017, el registro electrónico del paciente aún no se ha establecido. Las ayudas financieras concedidas este año por la Confederación, junto con las de los cantones, deberían facilitar su difusión, tanto entre los prestadores de servicios sanitarios como entre los asegurados. Y la actual revisión de la ley prevé la consolidación de las estructuras existentes en una única plataforma y la generalización de su uso.
Otro proyecto digital nacional podría abrir perspectivas interesantes. Se trata de la creación de un centro suizo de recopilación de datos médicos, un centro de confianza de datos, que permitiría a los equipos de investigación suizos avanzar en cuestiones difíciles de financiar, como las enfermedades raras. Un centro de este tipo podría ser gestionado y garantizado por una autoridad federal.
Pero el salto digital también depende de la voluntad de cada asegurado de confiar sus datos médicos personales a estructuras digitales compartidas. Todas las partes involucradas, ya sean aseguradoras de salud, hospitales o médicos, deben implementar todas las medidas de protección de datos y supervisar periódicamente su aplicación. La palabra clave aquí es confianza.
Coordinarse en una red transdisciplinaria
Garantizar que cada paciente reciba la atención adecuada en el momento adecuado, según su situación particular, en todas las etapas de su recorrido de salud, requiere una buena coordinación de los profesionales que lo atienden. Incluso si no se conocen. Incluso si no están ubicados en el mismo lugar. Evidentemente, lograr esa coordinación no es sencillo. Pero es posible, si los profesionales de una región están dispuestos a considerarlo, si se organizan en una red de atención integrada lo más amplia posible, que incluya idealmente consultorios médicos, hospitales, rehabilitación, etc. en el SEM. Como aseguradora, podemos brindarle apoyo.
Probar nuevas soluciones
Frente a determinadas áreas de insatisfacción en el sector, nuevas soluciones asistenciales audaces pueden resultar beneficiosas, tanto para controlar la progresión de la enfermedad, mejorar el estilo de vida, reforzar la terapia como para contrarrestar el riesgo de recaída.
Así, no siempre es fácil optimizar el recorrido de los pacientes crónicos y polimórbidos para que su salud se estabilice y evite que empeore. De ahí la idea de proporcionarles una persona especialmente capacitada que orqueste su recorrido médico de manera personalizada. Esta es la apuesta que la CSS hace con el Ensemble Hospitalier de la Côte, en la región de Morges. Este nuevo cargo de coordinador será efectivo a partir del 1 de enero.
En el lado de la salud conectada, las aplicaciones innovadoras brindan soluciones a situaciones que solíamos aceptar. Ylah ofrece apoyo entre dos consultas psicológicas, Carity ofrece coaching personalizado a personas que han sufrido un infarto. Los proyectos piloto de CSS permiten probar algunas de estas aplicaciones.
Prevención de apoyo
Actualmente, la prevención es el pariente pobre de la Ley de Seguros de Salud (LAMal) donde representa sólo el 3% de los gastos. Sin embargo, ésta es otra área en la que todos pueden actuar. Sin embargo, no siempre es fácil hacerse cargo de la salud solo. Algunas aseguradoras de salud van más allá de su función tradicional y apoyan al asegurado en su salud. Así, la CSS pone a disposición una aplicación, Active365, que ofrece consejos sobre nutrición, gestión del estrés y del sueño y seguimiento de la actividad física. Con el Ensemble Hospitalier de la Côte, los asegurados del CSS también tienen acceso a una oferta de prevención a partir de 2025, en forma de evaluación de salud y consejos de prevención personalizados.
Por último, la aseguradora de salud también puede asumir un papel de sensibilización en materia de prevención mediante información dirigida a los asegurados potencialmente afectados. Sin embargo, sería necesaria una ligera modificación de la ley de protección de datos.
Consultar facturas
La verificación de facturas es una obligación de LAMal. Antes de proceder al reembolso, la aseguradora de salud debe comprobar dos cosas: por un lado, si la factura está correctamente establecida según la ley y la lista de precios, y, por otro lado, si el servicio cumple con los tres criterios de la LAMal. . Cualquier servicio debe tener eficacia médica demostrada, adaptarse al diagnóstico y cumplir con unos requisitos económicos, es decir, tener un precio razonable. De este modo pudimos evitar 797 millones de francos en gastos injustificados y descubrir 36 millones en gastos fraudulentos en 2023. Para ser eficaz, la aseguradora debe adaptar periódicamente sus herramientas de control automático y dotarse de equipos suficientes, al igual que el asegurado. asegúrese de echar un vistazo a sus facturas.
Esta gama de posibles avances muestra hasta qué punto es necesario modernizar nuestro sistema de salud. Pero, sobre todo, muestra que muchos avances dependen directamente de cada uno de nosotros: asegurador, paciente, médico, administración, parlamento federal. Siendo proactivos, confiando en el diálogo y la cooperación que se puede establecer con otras partes interesadas, controlaremos mejor los costos y haremos que este sistema de salud sea más eficiente.
