A sus 89 años, Gaétan* no es el primero en caer. Pero la del 28 de junio de 2024 resultó fatal.
El mayor vivía entonces en la residencia Les Jardins Lebourgneuf. Está esperando una plaza en la unidad de cuidados, que actualmente está en renovación.
“Señor. “Expresa su deseo de estar en un entorno que ofrezca más vigilancia y mayor proximidad con el personal, ya que no se siente seguro en su alojamiento actual”, señala el forense Arnaud Samson en su informe publicado el miércoles.
El 28 de junio, Gaétan cayó “desde su altura” mientras se encontraba en el baño de su alojamiento independiente. Se golpea la cabeza y la enfermera lo encuentra tirado en el suelo con dolor.
El hombre de 89 años fue trasladado rápidamente al hospital, donde se confirmó una fractura de cadera derecha. A pesar de los numerosos problemas de salud del anciano y de su condición considerada “frágil”, se sugirió a la familia una intervención quirúrgica.
El postoperatorio de la semana siguiente resulta “muy complejo”. El estado de Gaétan se deterioró rápidamente y murió el 8 de julio de 2024 en el hospital Saint-François d’Assise. Fue una muerte accidental.
Un diagnóstico pasado por alto
Antes de su traslado a la residencia Les Jardins Lebourgneuf, Gaétan había sufrido varias caídas. Su médico de cabecera le había diagnosticado osteoporosis.
La osteoporosis se caracteriza principalmente por una pérdida de densidad mineral y masa ósea que puede provocar una reducción de la resistencia ósea y, en los individuos, una predisposición a las fracturas.
Como parte de su ingreso a la residencia, se realizaron varias valoraciones para identificar sus problemas de salud y sus factores de riesgo de caídas.
“Sin embargo, ninguna de las evaluaciones realizadas menciona el diagnóstico ya establecido de osteoporosis y su alto riesgo de fractura, mientras que una simple búsqueda habría permitido acceder a ella, como pude comprobar”, denuncia el Dr. Samson.
“Inconsistencias en el expediente”
Durante sus gestiones, el forense descubrió varias “incoherencias” en el expediente clínico de la residencia Les Jardins Lebourgneuf.
Por ejemplo, contiene notas electrónicas de 30 de julio, 1 de agosto y 2 de agosto relativas al anciano, aunque este último ni siquiera se encontraba en la residencia en esas fechas.
“Durante este período, estuvo hospitalizado y fue intervenido quirúrgicamente en el hospital Saint-François d’Assise, lo que le imposibilitó estar físicamente presente en la residencia”, explica el doctor Arnaud Samson.
Estas inconsistencias en el expediente clínico no son aisladas. A pesar de la ausencia del paciente de su residencia, aproximadamente veinte notas documentan cuidados u observaciones, como la administración de medicamentos, ausencia de deposiciones y descripciones detalladas del color y olor de la orina.
Riesgos legales y éticos
“Estas anomalías ponen de relieve problemas de fiabilidad en el mantenimiento de registros clínicos, que no sólo comprometen la calidad de la atención, sino que también plantean importantes riesgos legales y éticos”, afirma el Dr. Arnaud Samson.
Por todo ello, el forense hace tres recomendaciones.
Se invita al CIUSSS de la Capitale-Nationale, que incluye la residencia Les Jardins Lebourgneuf, y al CHU de Québec a recordar a los profesionales interesados la importancia de identificar claramente un diagnóstico de osteoporosis en personas en riesgo.
“Esto garantizaría un tratamiento óptimo de esta enfermedad específica, evitaría las complicaciones asociadas y, sobre todo, mejoraría la seguridad y la calidad de vida de las personas mayores afectadas”, sostiene el Dr. Samson.
El forense también recomienda “realizar una auditoría de los procedimientos internos de documentación clínica en la residencia Les Jardins Lebourgneuf”. Según él, este ejercicio es necesario para “garantizar la exactitud de los registros y, por extensión, la seguridad de los residentes”.
*Nombre ficticio.
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