Das Medikament, das unter dem Namen Leqembi bereits seit dem vergangenen Jahr in den USA, Japan und China auf dem Markt, solle im Frühjahr in der EU zugelassen werden. Viele Alzheimerpatienten warten darauf, Ärzte und Gesundheitsmanager versprechen sich Einiges von der Therapie. Sie kann das Vergessen aufhalten, verhindern, dass die kognitiven Fähigkeiten der Menschen schnell abnehmen.
Doch es gibt auch warnende Stimmen: Denn bei aller Hoffnung wird das Mittel längst nicht allen Patienten helfen können. Diejenigen zu identifizieren, die für eine Therapie infrage kommen, ist alles andere als trivial. Und wie sie versorgt werden sollen, und wer dafür aufkommt, ist ebenfalls unklar. Im Juli lehnte die europäische Zulassungsbehörde EMA den Antrag ab: die zu erwartende Wirkung sei nicht groß genug, um das Risiko von Nebenwirkungen aufzuwiegen. Während in den USA und in Großbritannien bereits behandelt werden durfte, mussten Patienten in der EU weiter warten.
Doch der Hersteller des Wirkstoffes forderte eine neuerliche Bewertung – und nun gab die EMA grünes Licht. Lecanemab, das unter dem Namen Leqembi vermarktet wird, darf nun auch in Europa eingesetzt werden.
Warum wird nun zugelassen, was im Sommer noch abgelehnt wurde? Gabor Petzold, Direktor der Klinik für Vaskuläre Neurologie am Universitätsklinikum Bonn und Direktor der Klinischen Forschung am Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE): „Die Hersteller haben eine neue Analyse der Daten bei der EMA eingereicht. Daraus geht hervor, dass Patienten, die zwei Kopien einer speziellen Genvariante in ihrem Erbgut tragen, ein deutlich höheres Risiko für Nebenwirkungen haben. Nimmt man diese raus, so sind die Nebenwirkungen für die Patienten, die nur eine oder keine Kopie haben, deutlich geringer.“ Ein Gentest vor der Antikörpertherapie sei also dringend zu empfehlen.
Petzold betont auch, dass mit der Zulassung die Forschung einen Schritt nach vorne macht. In kleinen Zulassungsstudien könnten nicht alle Effekte erkannt werden, sagt er. „Wir können auch nicht sehen, welche Wechselwirkungen mit anderen Therapien, etwa gegen Diabetes, auftreten. Es ist gut, wenn wir diese Daten nun gewinnen können.“
Vor allem für die Patienten ist er aber froh. „Es ist eine neue Ära in der Alzheimerbehandlung.“ Der kognitive Abbau werden signifikant verlangsamt. „Natürlich würde man sich einen noch größeren Effekt wünschen. Aber es ist das erste Mal, dass wir ursächlich therapieren können – und ich hoffe, dass es nun bei der Alzheimertherapie schneller voran geht.“ Möglicherweise sei es so, wie bei den ersten neuen Krebsmedikamente, die vor 20 Jahren zugelassen wurden, und damals nur eine Lebensverlängerung von wenigen Monaten erreichten. Sie wurden mittlerweile weiterentwickelt, und manche Krebsarten seien deshalb mittlerweile kein Todesurteil mehr.
Doch so viel Hoffnungen auf dem Antikörpermedikament liegen, so kompliziert ist die Anwendung. „Der Wirkstoff muss sehr früh im Laufe der Erkrankung eingesetzt werden“, erklärt Peter Berlit. Er ist Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und vertritt somit auch die niedergelassenen Neurologen. Wenn Menschen bereits drastische kognitive Ausfälle haben, könne der Antikörper nichts mehr ausrichten. „Infrage kommen Menschen mit sehr milden kognitiven Beeinträchtigungen, die also nur leichte Gedächtnisstörungen haben.“ Bei diesen Menschen sei die Alzheimerkrankheit meist noch nicht diagnostiziert worden. Bestünde der Verdacht, dass ihre Vergesslichkeit Zeichen einer Alzheimerdemenz ist, wäre ein Bluttest sinnvoll. Allein: Bislang gibt es keinen.
Infrastruktur muss aufgebaut werden
Wie geht man vor, wenn ein Mittel in sehr viele Menschen Hoffnungen weckt, aber nur für einen geringen Anteil überhaupt infrage kommt? Zunächst prüfen Ärzte die Kognition mit einem standardisierten Gedächtnis-Test, der etwa eine Stunde dauert. Lässt sich daraufhin Alzheimer nicht ausschließen, folgen neurologische und psychologische Untersuchungen. Als dritte Stufe folgt dann eine Bildgebung: Sind bereits die typischen Amyloid-beta-Plaques im Gehirngewebe zu erkennen – und wenn ja, wie weit verbreitet sind sie. Mit der Bildgebung kann aber auch ausgeschlossen werden, dass die Gedächtnisstörungen eine andere Ursache haben, etwa auf Durchblutungsstörungen zurückgehen. „Im letzten Schritt kommt dann eine Lumbalpunktion, bei der wir Nervenwasser entnehmen. Darin suchen wir nach Biomarkern für Alzheimer.“ Eine Nervenwasseruntersuchung ist invasiv, weshalb sie erst am Ende durchgeführt wird – wenn andere Ursachen für die kognitiven Probleme ausgeschlossen sind.
El diagnóstico por sí solo abrumaría a los neurólogos en ejercicio, afirma Berlit. “Hay que hacer todas las pruebas, lleva mucho tiempo. Además, la toma de muestras de líquido cefalorraquídeo debe realizarse de forma ambulatoria; ya no se reembolsa en caso de procedimiento hospitalario. Pero para ello se necesita la logística adecuada”. La muestra debe llevarse lo antes posible a un laboratorio especial; Si se añaden pruebas genéticas y otros exámenes destinados a excluir el riesgo de efectos secundarios, el esfuerzo aumenta aún más. “Si sumamos los costes del diagnóstico, el resultado es de cuatro dígitos”, afirma el neurólogo. “Aún no se ha conseguido una remuneración adecuada. Un médico en ejercicio sólo puede rechazarlo”.
Pero está claro que la prisa por Leqembi será enorme. En Alemania, unas 250.000 personas padecen la enfermedad de Alzheimer. De los examinados, como máximo uno de cada diez será elegible para recibir terapia con anticuerpos. Pero para ellos, el ingrediente activo promete esperanza: el anticuerpo se une a las placas de beta-amiloide en el cerebro del paciente y luego el sistema inmunológico descompone este complejo molecular. En comparación con un grupo de pacientes que recibieron infusiones quincenales de un líquido placebo, el deterioro cognitivo y funcional se redujo en un 27 por ciento en los sujetos que recibieron infusiones del ingrediente activo.
Un estilo de vida saludable protege igual de bien
La terapia debe controlarse continuamente, lo que también la hace costosa y requiere mucho tiempo. Pero los efectos secundarios pueden ser fatales: si las placas de beta-amiloide se disuelven, se puede formar un edema en el cerebro. Los expertos hablan de ARIA (anomalías de imagen relacionadas con el amiloide, cambios en el cerebro detectables radiológicamente). Esto ocurre en aproximadamente una cuarta parte de los tratados, pero sólo unos pocos pacientes lo notan. “También pueden producirse microhemorragias”, afirma el neurólogo Berlit, “en el peor de los casos, un derrame cerebral”. Esto también significa que la terapia no es adecuada para personas con mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular o para quienes deben tomar anticoagulantes más fuertes, por ejemplo debido a una fibrilación auricular. Los pacientes mal controlados o no controlados con hipertensión u otros factores de riesgo vascular tampoco son elegibles para la terapia con anticuerpos.
Debido al riesgo de ARIA, los pacientes en los que se pueden usar los anticuerpos también deben ser monitoreados de cerca. Se deben tomar imágenes de resonancia magnética de su cerebro cada tres meses para poder ver los cambios de manera oportuna. “Dado que las microhemorragias pueden provocar confusión, epilepsia y otros síntomas, también es importante que los pacientes estén socialmente integrados”, subraya Katharina Bürger, que también conoce los efectos secundarios del estudio. También es importante que los pacientes recuerden informar a otros médicos si están recibiendo terapia con anticuerpos.
La aprobación del ingrediente activo por sí sola no es suficiente; los pacientes deben estar integrados en un concepto de atención. Y todo hay que financiarlo. “Si se aprueba lecanemab, pasarán algunos meses hasta que los viales estén realmente disponibles”, afirma Bürger. Luego, los costos se cubren durante seis meses, después de lo cual los beneficios adicionales en comparación con otras formas de tratamiento y la asunción de costos se discuten en el procedimiento Amnog.
Peter Berlit afirma que también utilizaría los fondos, pero sólo en pacientes muy seleccionados. Es notable ralentizar la progresión de la demencia de Alzheimer en casi un 30 por ciento. Pero también hay que tener en cuenta otras dos cifras: “Cualquier persona que haga ejercicio con regularidad y coma de forma saludable a partir de los 45 o 50 años también puede reducir su riesgo de demencia en un 30 por ciento. E incluso aquellos que son mayores y ya tienen deterioros cognitivos pueden frenar la demencia con un estilo de vida saludable, incluso sin anticuerpos”.
