Una joven que quería quedar embarazada murió en circunstancias inquietantes en el Royal Victoria Hospital después de una operación de rutina, según descubrió nuestra Oficina de Investigación.
La familia y el marido de Joëlle Audrey Glan exigen 1,4 millones de dólares tras su muerte repentina durante una sencilla cirugía para extirpar un fibroma de su útero.
Más allá del dinero, quieren especialmente respuestas sobre la serie de problemas que llevaron a su trágico paro cardíaco el 6 de agosto de 2021.
“Los médicos me dijeron que se había quedado sin oxígeno, que estaba en cuidados intensivos. No entendí nada”, dice su pareja, Yannick Hébert, al recordar con dolor este triste día.
Joëlle Audrey Glan durante un viaje con su marido al Gran Cañón
Foto cortesía de Yannick Hébert.
Las investigaciones del forense, del hospital y del Colegio de Médicos no pudieron esclarecer más allá de toda duda lo sucedido.
Por lo tanto, la familia del paciente permaneció en la ignorancia hasta que el Sr. Hébert recibió una carta anónima detallando ciertos fallos que supuestamente se produjeron durante la operación.
También sabemos que el anestesiólogo no se encontraba en la habitación en el momento del paro cardíaco y que cierta información importante no quedó registrada en el expediente médico (ver otros textos).
ella queria un hijo
La joven había decidido pasar por el quirófano para quedar embarazada. En los meses anteriores, ella y su marido habían dado numerosos pasos en vano.
“Estaba convencida de que esta cirugía le permitiría tener hijos”, afirma el hombre que se casó con ella en 2016.
Sin embargo, salió inconsciente del quirófano. La mantuvieron con soporte vital durante unos veinte días antes de que la familia se resignara a desconectarla.
La entrada del Royal Victoria Hospital donde se llevó a cabo la operación.
Foto Pierre-Paul Poulin
Según la demanda, durante la operación se acumuló una cantidad significativa de líquido en los pulmones del paciente. A pesar de los intentos, fue imposible intubarlo. El equipo del quirófano realizó técnicas de reanimación durante casi 45 minutos, dejándola con un daño cerebral severo que la llevó a la muerte el 27 de agosto.
El mismo día, un médico se acercó a Lucine Ekomano, la madre de M.a mí Glan, y le sugirió que se pusiera en contacto con el Colegio de Médicos para averiguar qué pasó.
Joëlle Audrey Glan con su madre, Lucine.
Cortesía (añadir fuente)
“Es muy difícil hacer duelo. Veo a los amigos de Audrey que tienen hijos. Estoy muy triste porque me hubiera gustado que ella también fuera madre”, confiesa M.a mí Ekomano, que reside en Francia.
Presentimiento
Dice que su hija se mudó a Quebec en 2009 para estudiar. Cuando habló con él la mañana de la cirugía, tuvo un mal presentimiento.
“Ella me dijo: ‘en cuanto salga te llamo’. Pero ella nunca salió”, dice, reprimiendo un sollozo.
Rodeada de miembros de su familia durante su boda en 2016 en Ste-Thérèse, en la costa norte de Montreal.
Foto cortesía de Yannick Hébert.
En los días siguientes, se subió a un avión y removió cielo y tierra en busca de respuestas. Una reunión con el personal del quirófano la dejó insatisfecha ya que nadie parecía saber lo que había sucedido.
“Si hubieras hecho tu trabajo, mi hija no estaría en la tumba”, le dijo a una enfermera.
carta anónima
Seis meses después de la muerte de su esposa, Yannick Hébert recibió por correo una carta anónima en la que se hablaba de mala conducta profesional y detalles inquietantes sobre las circunstancias de la muerte.
La carta decía que se había filtrado una cantidad significativa de líquido hacia los vasos sanguíneos y los pulmones sin detener la cirugía.
“Un déficit de agua así sería un riesgo bien conocido de provocar la muerte de un paciente. El resto de la historia es un encubrimiento”, concluye la carta, cuya procedencia aún se desconoce.
falta de rigor
El Colegio de Médicos lamenta la falta de rigor por parte de los distintos interesados en el asunto. Situación que no permitió determinar si los médicos implicados habían cometido faltas profesionales.
“¿Cómo se puede explicar que datos tan fácticos como el momento del inicio de la cirugía, de la anestesia o incluso el momento en que apareció la desaturación difieran tanto entre la información depositada en el expediente por diferentes profesionales?” cuestiona el Dr Steven Lapointe en una carta de la que nuestra Oficina de Investigaciones obtuvo una copia.
El frente del Hospital Royal Victoria, que forma parte del Centro de Salud de la Universidad McGill (MUHC)
Foto Pierre-Paul Poulin
El que es síndico adjunto del Colegio de Médicos indica en particular que el anestesiólogo no se encontraba en la sala donde se realizó la intervención. ¿Cuánto tiempo le llevó regresar con el paciente cuando ocurrieron las complicaciones? La Dr Lapointe dijo que no pudo determinar esto.
Recomendó una visita de inspección a los departamentos de anestesia y ginecología en el contexto operatorio.
Sin embargo, no se presentó ninguna denuncia contra los médicos por los hechos ocurridos ese día.
“Estamos ante un problema sistémico sin poder establecer la responsabilidad específica de un individuo”, indica el síndico adjunto.
El forense critica
El forense que investigó el expediente de Joëlle Audrey Glan observó varias anomalías en las notas tomadas por el personal del quirófano.
La Dr El propio Jean Brochu decidió iniciar una investigación unos diez días después de la muerte, cuando el cuerpo debía ser repatriado a Francia para su descanso definitivo.
Señala que no hubo ningún parte de incidente/accidente, que el seguimiento de la anestesia durante la operación no fue lo suficientemente preciso y que no hubo ninguna nota escrita por el anestesiólogo.
Forense Dr. Jean Brochu
Cortesía
Además, el informe de cada participante presente en el quirófano, con sus decisiones y observaciones, no parece haber sido registrado con precisión.
En parte debido a esta información faltante, “por lo tanto, no sabemos qué causó los problemas respiratorios y el paro cardíaco de M.a mí Glan durante la cirugía”, escribe el Dr.r Libro de bolsillo.
El forense recomienda que el hospital revise la calidad de la atención del paciente y haga correcciones si es necesario. También pide que se cumplimente un parte de incidencia en este tipo de situaciones, tal y como prevé la Ley de Sanidad y Servicios Sociales.
La COVID-19 en cause?
El MUHC cree que Joëlle Audrey Glan murió a causa de una reacción inflamatoria extremadamente rara.
“Según la literatura científica, una complicación grave de esta naturaleza ocurre en aproximadamente 3 de cada 17.000 casos”, escribió el D.re Claudine Lamarre, de la Dirección de Servicios Profesionales del MUHC, en carta dirigida a la familia.
Según el hospital, esta reacción se vio amplificada por los pulmones debilitados del paciente tras una infección por COVID-19 que se produjo dos meses antes. METROa mí Luego, Glan fue hospitalizado en el Hospital Saint-Eustache.
Joëlle Audrey Glan era una apasionada de la moda y participó en desfiles en Montreal, Toronto y Los Ángeles.
Cortesía de Yannick Hébert
Según la demanda, se envió un correo electrónico al médico que la iba a operar para informarle que había recibido una transfusión de sangre.
Sin embargo, se consideró que aún podía ser operada. Según el hospital, se respetaron las normas de la época, ya que habían pasado más de seis semanas entre las dos hospitalizaciones.
Sin reconocer ningún delito, el Dre Lamarre menciona que tras este triste fallecimiento se produjeron varios cambios. En particular, se capacitó al personal sobre la cantidad máxima de líquido que se puede administrar durante este tipo de intervención y se le recordó la importancia de una buena documentación.
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