Desde el nombramiento del gobierno de Michel Barnier, la Ayuda Médica Estatal (AME), esta cobertura sanitaria de la que pueden beneficiarse los extranjeros en situación irregular, ha vuelto a ser noticia. De hecho, Bruno Retailleau, el nuevo Ministro del Interior, ha anunciado su deseo de reformar este sistema.
[Article issu de The Conversation, écrit par Marwân-al-Qays Bousmah, Chargé de Recherche, Ined (Institut national d’études démographiques), Annabel Desgrées du Loû, Directrice de recherche, Institut de recherche pour le développement (IRD) et Anne Gosselin, Chargée de recherche en démographie de la santé, Ined (Institut national d’études démographiques)]
Este derecho de acceso a la asistencia sanitaria y a la protección de la salud de las personas que residen en territorio francés sin permiso de residencia se ha visto seriamente amenazado desde los debates en torno a la ley de “inmigración”.
En aquel momento, el gobierno de Élisabeth Borne había pensado primero en abolir la AME, en el marco de esta ley, basándose en particular en el informe elaborado por Claude Évin y Patrick Stefanini… antes de dar marcha atrás. Cabe señalar que las condiciones de acceso a la AME ya se habían endurecido en 2019.
Un debate político que se apoya poco en el conocimiento científico y en las palabras de los especialistas
Los argumentos a favor del acceso de los extranjeros en situación irregular a la medicina comunitaria, y no sólo a la medicina de urgencia, son numerosos: garantizar mejor el derecho fundamental a la salud para todos, evitar la saturación de los servicios de urgencia, asignar los recursos de forma más eficiente o incluso mejor prevenir y controlar las enfermedades transmisibles.
Recientemente se publicó un estudio basado en la encuesta “Primeros pasos” realizada en 2019 por el Instituto de Investigación en Documentación y Economía de la Salud (Irdes). Este estudio muestra que, en comparación con las personas elegibles pero no beneficiarias de AME, los beneficiarios de AME tienen más probabilidades de consultar a un consultorio médico o centro de salud que en servicios de emergencia o de asociación.
Además, contrariamente a lo que se suele esgrimir en el debate político, el argumento llamado “económico” también favorece a la AME. AME no conduce a un consumo excesivo de atención y minimizaría los costos para el sistema de salud al evitar tratamientos tardíos y más costosos de las patologías.
En otras palabras: el costo de excluir a los extranjeros ilegales de la atención rutinaria sería mayor que el costo de su inclusión. Por último, el ejemplo de España está ahí para recordarnos la peligrosidad de tales medidas: introducida en 2012, la restricción del acceso de los inmigrantes a la asistencia sanitaria provocó un aumento de su mortalidad, acceso que luego se restableció en 2016.
Estos hechos, documentados por científicos y ampliamente difundidos por cuidadores, asociaciones y sociedades científicas, parecen poco tenidos en cuenta en el debate político actual.
Acceso limitado a cobertura sanitaria para inmigrantes precarios, a pesar de los sistemas existentes
Aunque se benefician del derecho a la protección de la salud, los inmigrantes en situaciones precarias, en particular los que no tienen permiso de residencia, a menudo no tienen una cobertura sanitaria efectiva. Entre las causas más comunes se encuentran obstáculos legales y administrativos, dificultades financieras, barreras idiomáticas y problemas de comunicación que dificultan la “navegación” en el sistema social y sanitario, la discriminación en el acceso a la atención o incluso el miedo a ser denunciado ante las autoridades y potencialmente deportado.
En Francia, los inmigrantes legales (incluidas las personas con estatus de refugiados y los solicitantes de asilo) tienen derecho al sistema general de Seguridad Social. Son los inmigrantes sin permiso de residencia que residen en suelo francés desde hace más de tres meses los que pueden beneficiarse del AME, este programa nacional gratuito de cobertura sanitaria creado en 2000.
La AME permite beneficiarse de una cobertura del 100% -con exención de gastos anticipados y dentro de los límites de las tarifas de la Seguridad Social- para la atención médica y dental, los medicamentos reembolsados por la Seguridad Social (excepto los “de baja prestación médica”), los gastos de análisis , costes de hospitalización e intervención quirúrgica, determinadas vacunas y determinados exámenes de detección, así como costes relacionados con la anticoncepción, la interrupción voluntaria del embarazo, etc.
Para beneficiarse del AME, las personas deben presentar pruebas de (i) identidad, (ii) residencia continua en Francia durante al menos tres meses y (iii) bajos recursos económicos (alrededor de 10.000 euros al año para una sola persona).
Pero, de hecho, la encuesta “Primeros Pasos” mostró que sólo el 51% de las personas elegibles estaban realmente cubiertas por la AME. Esta alarmante observación se aplica más particularmente a los inmigrantes en situaciones precarias, como los seguidos en los Centros de Atención y Orientación y Acogida (CASO) de Médicos del Mundo en Francia: en 2021, el 81% de las personas elegibles seguidas en los CASO no tenían ninguna cobertura sanitaria.
El proyecto Makasi: investigación comunitaria, participativa e intervencionista
Por lo tanto, garantizar un mejor acceso a la cobertura sanitaria para los inmigrantes más precarios, a menudo mal informados sobre sus derechos, representa un importante desafío social y de salud pública. La investigación comunitaria, participativa e intervencionista puede ayudar a abordar este problema. Aquí informamos los resultados de un estudio sobre el impacto de una intervención de desarrollo de capacidades (empoderamiento en inglés) en materia de salud sobre acceso a la cobertura de salud.
Entre 2018 y 2021, llevamos a cabo el proyecto Makasi con inmigrantes del África subsahariana en situación precaria que residen en Île-de-France, una población marginada y vulnerable, cuyo estado de salud se deteriora con la duración de su estancia. permanecer en Francia. Esta población también tiende a ser excluida del sistema sanitario francés debido a la falta de cobertura sanitaria y al acceso limitado a la atención y la prevención.
“Makasi” significa “fuerte, robusto, resistente” en lingala, lengua hablada en ambos Congos.
El proyecto Makasi reunió a las asociaciones Afrique Avenir y Arcat, un grupo de pares, así como equipos de investigación de Ceped, LEDa-DIAL y ERES. Este proyecto tuvo tres dimensiones principales:
- Trabajo social y mediación sanitaria realizado de forma rutinaria por Afrique Avenir y Arcat, con visión de futuro;
- Una intervención innovadora de empoderamiento en salud y salud sexual ofrecida a personas elegibles. La intervención de Makasi –basada en los principios de la entrevista motivacional y asociada a una orientación activa y una evaluación personalizada de la salud sexual– consistió en una entrevista de 30 minutos con un mediador en uno de los camiones de las asociaciones;
- Trabajo de investigación basado en datos recopilados mediante cuestionario en el momento de la inclusión en el estudio, luego 3 y 6 meses después, así como un componente cualitativo basado en observaciones y entrevistas repetidas a los participantes.
Un programa de Ile-de-France que mejoró el acceso a AME para los participantes
Este enfoque nos permitió llegar a personas en situaciones muy precarias, a menudo excluidas de las encuestas de salud: precariedad administrativa (el 75% no tenía permiso de residencia), inseguridad alimentaria (el 45% había experimentado privación de alimentos durante el mes anterior a la encuesta) o incluso vinculados a la vivienda (el 69% no tenía vivienda estable).
Nuestros resultados muestran en primer lugar que las tasas de cobertura sanitaria eran muy bajas cuando los participantes fueron incluidos en el estudio (es decir, antes de la implementación de la intervención): sólo el 57% de ellos estaban efectivamente cubiertos, haciéndose eco de las bajas tasas destacadas en particular en la Primera encuesta de pasos.
Por otro lado, la intervención de Makasi contribuyó claramente a mejorar el acceso de los participantes a la cobertura sanitaria. Sin detallar los aspectos metodológicos, disponibles en otros lugares, es importante precisar aquí que nos hemos dado los medios para medir el impacto específico de la intervención, es decir independientemente de otros factores que influyen en el acceso a la cobertura sanitaria, por ejemplo la duración de tiempo desde su instalación en Francia o dominio de la lengua francesa.
Así, la probabilidad de beneficiarse de cobertura sanitaria aumentó en 18 puntos porcentuales tres meses después de recibir la intervención (del 57% antes de la intervención al 75% tres meses después), y en 29 puntos porcentuales seis meses después de recibir la intervención (del 57% antes de la intervención al 86% seis meses después).
La encuesta “Premiers pas” identificó la duración de la estancia en Francia como el principal determinante del acceso al AME: después de 5 años o más de residencia en territorio francés, el 35% de las personas sin permiso de residencia no se beneficiaron de ningún AME.
En este sentido, nuestros resultados son tanto más importantes porque muestran que se puede obtener una mejora significativa en el acceso a la cobertura sanitaria en poco tiempo (en nuestro caso, de tres a seis meses, e independientemente del número de años pasados en Francia). – gracias a una intervención deempoderamiento fuera de los muros.
Varios factores ayudan a explicar este fuerte impacto de la intervención de Makasi: la orientación activa de los participantes hacia los servicios sociales y de salud que mejor pueden satisfacer sus necesidades en términos de protección social, pero también el fortalecimiento de la capacidad de acción de los participantes en materia de salud. , gracias en particular a mejores herramientas en términos de conocimiento de los recursos sociales y sanitarios.
Garantizar y fortalecer el acceso a la cobertura sanitaria de los inmigrantes más precarios
La cobertura sanitaria, por definición, no es universal si excluye a los inmigrantes sin permiso de residencia. Sin embargo, lograr la cobertura sanitaria universal es uno de los objetivos que la Unión Europea se ha fijado para hacer frente a los desafíos sanitarios mundiales.
Las propuestas destinadas a restringir, o incluso eliminar, el acceso a la cobertura sanitaria para los extranjeros ilegales no se basan en ninguna base científica. Por el contrario, la experiencia científica sobre el tema apunta a la necesidad de identificar estrategias destinadas a garantizar un mejor acceso a la cobertura sanitaria y a la atención de los inmigrantes en Europa.
Con el proyecto Makasi, hemos demostrado que una intervención comunitaria con visión de futuro para fortalecer la capacidad de actuar en materia de salud puede mejorar en gran medida la cobertura sanitaria entre los inmigrantes del África subsahariana en situaciones precarias.
