El informe del forense Bernard Lefrançois se hizo público la semana pasada. El hombre de 81 años, al que llamaremos André*, murió el año pasado por quemaduras combinadas con inhalación de humo tóxico.
André vivía en el municipio de Colombier, en la costa norte de Quebec. A última hora de la mañana del 11 de noviembre de 2023, sus vecinos vieron salir humo de su casa.
Un hombre entra a la casa a pesar del intenso humo para rescatar a André, que yace en el suelo, incapaz de levantarse debido a sus limitaciones.
Luego de varias salidas al exterior para respirar, el vecino logró sacar a André de la casa con la ayuda de otras personas. El incendio causó graves daños a la residencia.
El hombre de 81 años sufrió quemaduras en gran parte de su cuerpo. Se le realizaron maniobras de reanimación antes de la llegada de los paramédicos. Luego, André fue transportado al Centro de Servicios Comunitarios Locales (CLSC) en Forestville, donde un médico declaró su muerte.
Su muerte fue declarada accidental por el médico forense.
Hospitalización
En primer lugar, el forense señala que los servicios de emergencia tardaron en llegar a la casa de André, ya que llegaban desde Forestville. La distancia a recorrer hasta Colombier explica la necesaria intervención de los vecinos. Este aspecto no es criticado por el forense.
A continuación, el señor Lefrançois analizó los informes policiales y el expediente médico de la víctima.
El octogenario padecía varios problemas de salud, entre ellos trastornos neurocognitivos, diabetes, hipertensión y disnea. André tenía problemas de memoria y podía tener alucinaciones.
También sufrió repetidas caídas debido a sus problemas de movilidad. Vivía en su casa de Colombier con su pareja desde hacía más de 50 años. La mujer garantizó su seguridad ayudándolo a levantarse con frecuencia. A veces llamaba a los paramédicos para que la ayudaran.
André se benefició de la ayuda a domicilio ofrecida por el CLSC de Forestville. Miembros del personal de salud acudieron a su domicilio para tomar medicamentos y brindar cuidados de higiene, en particular. La pareja de André se encargó del resto, incluso de prepararle la comida.
En el verano de 2023, la esposa expresó su cansancio al personal de asistencia. Se sentía sobrecargada; André no siempre cooperó al recibir atención.
El 21 de octubre de 2023, menos de un mes antes de su muerte, el hombre de 81 años fue trasladado por la fuerza al centro hospitalario de Baie-Comeau tras una desorganización. Permaneció hospitalizado durante nueve días.
Falta de comunicación
Durante el período de hospitalización, la pareja de André abandonó el domicilio familiar para instalarse en otro lugar, ya que no podía hacer frente al estado de salud de su pareja. La medida también la sugieren los ponentes del expediente.
El 30 de octubre, André salió del hospital. “La decisión parece haber sido tomada considerando que su pareja estaba en casa cuando en realidad ella se alojaba en otro lugar”, escribió el forense en su informe.
Por lo tanto, André sigue recibiendo cuidados del CLSC en su casa, pero ahora vive solo.
“Los familiares de la víctima no estuvieron de acuerdo con el personal médico que le dio el alta; Consideraron que André no era capaz de valerse por sí mismo y podía representar un peligro para sí mismo y para los demás”, subraya el forense.
La investigación policial demuestra que el incendio se inició en la cocina, con comida frita. Según los testigos consultados, André tenía la costumbre de cocinar frituras en una sartén llena de aceite, que a menudo olvidaba en el fuego.
“Considero que el último permiso concedido a André después de una hospitalización de nueve días, en el estado en que se encontraba y con la perspectiva de regresar a casa solo o incluso con la ayuda de un cónyuge incapaz de asumirlo, fue cuestionable. ”, señala Me Lefrançois.
No se trata de encontrar un culpable
En el informe recordamos que los forenses no pueden comentar sobre la responsabilidad civil o penal de una persona durante una investigación. Además, los médicos forenses no tienen competencia para juzgar la calidad de las acciones realizadas por los profesionales de la salud.
El objetivo de las investigaciones es formular recomendaciones con el objetivo de evitar muertes similares y así salvar vidas humanas.
“¿André realmente pudo cuidar de sí mismo de manera adecuada y segura cuando regresó a casa? ¿Obtuvo los servicios requeridos en las circunstancias?
El forense Me Lefrançois indica que es importante que el CISSS de la Côte-Nord arroje luz sobre estas cuestiones, para evitar otras muertes de personas con salud precaria. Hay que analizar la elección entre mantener a André hospitalizado o devolverlo a su casa.
Por tanto, el forense recomienda a la CISSS, de la que depende el centro hospitalario de Baie-Comeau, que revise la calidad de la atención prestada a los fallecidos, en octubre de 2023.
También alienta a la CISSS a implementar medidas para mejorar la calidad de la atención a los usuarios y garantizar la seguridad.
“Hemos leído el informe y se realizará un seguimiento al forense en el plazo requerido”, señala la CISSS de la Côte-Nord en un correo electrónico enviado a la Sol.
*Nombre ficticio
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