¿Por qué esperar a que aparezcan los síntomas?

Estudio TAVR TEMPRANO – Según la presentación de Philippe Généreux y la publicación en el “Revista de Medicina de Nueva Inglaterra”.

Mensajes clave

• El TAVI temprano para pacientes con estenosis aórtica grave asintomática tiene ventajas significativas sobre la vigilancia clínica, incluida una reducción de las hospitalizaciones cardiovasculares no planificadas.
• Este estudio reveló que el TAVI temprano, en comparación con la vigilancia activa, mejora los resultados clínicos a corto plazo en pacientes asintomáticos, con un seguimiento de 2 años.
• Entre los pacientes bajo vigilancia clínica, una gran proporción (87%) finalmente requirió reemplazo valvular, lo que destaca la rápida progresión de los síntomas en estos pacientes.

Introducción

Las recomendaciones actuales para el tratamiento de la estenosis aórtica asintomática exigen un seguimiento clínico regular. Sin embargo, con datos emergentes que respaldan la cirugía temprana en casos similares, el estudio EARLY TAVR está explorando el impacto de una estrategia temprana de TAVI en estos pacientes.

Diseño del estudio

El estudio EARLY TAVR es un estudio multicéntrico y aleatorizado con 901 pacientes con estenosis aórtica grave asintomática, que compara el TAVR temprano (SAPIEN 3) con una estrategia de seguimiento clínico. Los pacientes fueron seguidos por un evento compuesto de muerte, accidente cerebrovascular u hospitalización no planificada. La mediana de seguimiento duró 3,8 años.

Cuadros 1: características basales del paciente

Resultados

• Evento primario: el TAVI temprano redujo a la mitad el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (26,8% para TAVI versus 45,3% para monitorización clínica).
• Componentes primarios del evento:
  • Muerte: 8,4% para TAVI vs. 9,2% para vigilancia
  • Ictus: 4,2% para TAVI vs. 6,7% para vigilancia
  • Hospitalizaciones cardiovasculares no planificadas: 20,9% para TAVI vs. 41,7% para vigilancia

Cuadros 2: criterios de juicio del estudio

Conclusión

En pacientes con estenosis aórtica grave asintomática, el TAVI temprano reduce significativamente los eventos cardiovasculares graves en comparación con la monitorización clínica. Estos resultados refuerzan la idea de que la TAVR temprana podría prevenir el rápido deterioro de la función cardíaca y podría influir en futuras recomendaciones de manejo.

Comentarios después de salir de la habitación.

• El estudio EARLY TAVR llena un vacío importante al demostrar la superioridad de una estrategia de intervención temprana con TAVI para pacientes con estenosis aórtica grave asintomática.
• Para interpretar adecuadamente las lecciones del estudio, cabe aclarar que el grupo de seguimiento clínico no debe considerarse como un brazo “médico” sino más bien como una intervención diferida, porque casi el 90% de los pacientes finalmente recibieron una válvula de reemplazo durante el estudio. . Además, 105 de los 388 pacientes bajo vigilancia clínica se sometieron a una intervención dentro de los seis meses posteriores a la aleatorización.
• Este estudio aclara la evolución natural de la estenosis aórtica grave asintomática, mostrando que después de alcanzar los criterios ecocardiográficos de gravedad, los síntomas aparecen en un tiempo relativamente corto (6 a 12 meses). Esto resalta la importancia de un seguimiento adecuado, conversaciones con los pacientes y sus familias sobre estrategias terapéuticas y un trabajo de diagnóstico temprano para prepararse para la intervención en caso de que aparezcan síntomas.
• El ensayo demostró que aproximadamente el 40% de los pacientes convertidos tenían síntomas avanzados o agudos (edema pulmonar, insuficiencia cardíaca de clase III/IV, síncope o paro cardíaco) en el momento de la cirugía. Esta observación es crucial porque demuestra el riesgo de progresión rápida e impredecible de la estenosis asintomática grave.
• El impacto de este estudio en futuras recomendaciones sigue siendo objeto de debate. Sin embargo, la ausencia de diferencias en la mortalidad por todas las causas a los 4 años garantiza que las prácticas actuales están actualizadas.
• Para concluir podríamos citar al autor de este trabajo, Philippe Généreux: “no parece haber ninguna desventaja en una intervención temprana, especialmente a la luz de la historia natural de la estenosis aórtica grave asintomática”.

Referencias

^{Reemplazo transcatéter de válvula aórtica para estenosis aórtica grave asintomática, NEJM, 28 de octubre de 2024}

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