¿Debemos iniciar o mantener el tratamiento de la hipertensión en personas mayores con diabetes?

Bernard BAUDUCEAU*, Lyse BORDIER*, Béatrice DULY-BOUHANICK**, *Departamento de endocrinología del Hospital de entrenamiento militar de Bégin, Saint-Mandé, **Departamento terapéutico y de hipertensión arterial, Hospital Universitario de Rangueil, Toulouse

Definición de hipertensión Independientemente de si las personas son diabéticas o no, la definición de hipertensión es idéntica, pero difiere según los métodos de medición. Sin embargo, debido al aumento de la rigidez arterial relacionado con la edad, la hipertensión es predominantemente sistólica en estos individuos. El efecto de bata blanca aumenta con la edad y debe detectarse para evitar un tratamiento excesivo, fuente de caídas, sobre todo porque los pacientes diabéticos de edad avanzada están particularmente expuestos a la hipotensión ortostática. Con la medición clínica de la presión arterial (PA), la hipertensión se define en el consultorio médico por una presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg. Estas mediciones tomadas en posición sentada deben observarse varias veces a menos que la PA supere los 180/110 mmHg o cuando el riesgo cardiovascular sea elevado, lo que requiere un tratamiento rápido (figura 1). Figura 1. Recomendaciones de 2021 de la Sociedad Europea de Hipertensión para la medición de la presión arterial en el consultorio y fuera del consultorio – Guideline_measurement_PA_translated_Vedf 23 11 2021 (sfhta.eu). Para descartar hipertensión de bata blanca que no sea susceptible de ningún tratamiento farmacológico y controlar la eficacia del tratamiento, se recomienda una evaluación ambulatoria de la PA. Se practica de dos formas: la automedición de la presión arterial (AMT), preferida por las autoridades francesas, y la medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Se recomienda AMT con un dispositivo validado que utilice un manguito humeral. Debe ser objeto de educación terapéutica, tanto explicar el ritmo de las mediciones 3 veces por la mañana a intervalos de 1 minuto y 3 veces por la tarde 3 días seguidos, como explicar cómo calcular el promedio de sus 18 medidas. Estas recomendaciones óptimas deben adaptarse a la condición de la persona o de quienes la rodean. Los dispositivos de medición validados se enumeran en el sitio web europeo STRIDE-BP. Los umbrales de PAS y PAD que definen la hipertensión son entonces superiores a 135/85 mmHg. La MAPA permite evaluar la variabilidad de la PA durante 24 horas, pero también medir la PA nocturna. No se puede repetir demasiado por las molestias que en ocasiones provoca y la falta de disponibilidad de dispositivos. Los valores umbral de PA que definen la hipertensión son > 135/85 mmHg durante el día y > 120/70 por la noche y > 130/80 en 24 horas. La combinación de estos diferentes métodos de medición permite diferenciar 4 situaciones en función de la consistencia o no de los resultados de estas técnicas (figura 2). Figura 2. Los 4 estados de presión arterial definidos por las diferentes técnicas de medición. Frecuencia de la hipertensión En Francia continental, la hipertensión es la enfermedad crónica más común que afecta a 17 millones de personas mayores de 18 años. Su prevalencia aumenta de forma muy significativa con la edad, pasando, según los seguros de salud, de alrededor del 3% en el grupo de edad de 30 a 39 años al 70% en mayores de 80 años con una ligera predisposición masculina. Estas cifras son aún mayores en la DROM (departamento y región de ultramar), especialmente entre las mujeres(2). Durante la diabetes, que afecta a 1 de cada 5 hombres y a 1 de cada 6 mujeres a partir de los 75 años, la frecuencia de hipertensión es especialmente elevada, alcanzando casi el 90% en el estudio GERODIAB, cuyos pacientes en el momento de la inclusión tenían una edad media de 77,1 años(3). . A veces se ignora la hipertensión en ausencia de síntomas, lo que le ha otorgado la etiqueta de asesino silencioso, hasta el punto de que en Francia, un tercio de los pacientes desconocen su hipertensión. Las recomendaciones prevén que los exámenes de detección no se realicen de forma sistemática, porque esto no es posible, sino de forma oportunista. Por tanto, la PA debe medirse en cada consulta, sea cual sea el motivo, especialmente en personas mayores con diabetes. Un importante factor de riesgo cardiovascular Entre los factores de riesgo cardiovascular modificables como la diabetes, la dislipidemia, el tabaquismo y el sedentarismo, la hipertensión desempeña sin duda un papel protagonista, como lo atestiguan todos los estudios epidemiológicos. También es una causa esencial de insuficiencia cardíaca o renal y contribuye a la aparición de demencia. La combinación de diabetes e hipertensión aumenta significativamente la aparición de complicaciones cardiovasculares, como lo han demostrado todos los estudios(4). Se ha propuesto una puntuación de riesgo cardiovascular actualizada denominada SCORE2 y adaptada a personas diabéticas SCORE2-Diabetes teniendo en cuenta la PAS. Estas escalas estiman el riesgo a 10 años de eventos fatales y no fatales (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) en personas aparentemente sanas de 40 a 69 años, con factores de riesgo no tratados o estables durante mucho tiempo(5). Como esta evaluación no se puede aplicar a personas muy mayores, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) propone en este contexto el algoritmo SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP). Si la hipertensión interviene preferentemente en el riesgo de ictus, su papel deletéreo también lo ejerce en la hipercolesterolemia a nivel coronario y en los miembros inferiores con el tabaco. La diabetes, por su parte, se presenta en todos los niveles del árbol vascular en el contexto de la macroangiopatía. Así, en un estudio sueco de 187.106 pacientes con diabetes tipo 2 de 140/90 mmHg según las Recomendaciones de 2023 de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial (ESH) y la Sociedad Europea de Nefrología (7). Los umbrales para el inicio del tratamiento, pero también los objetivos terapéuticos, son un poco diferentes en los ancianos, en particular debido al riesgo de hipotensión ortostática y rigidez arterial que conduce a un aumento preferencial de la PAS. En personas muy ancianas, mayores de 80 años, la decisión es individualizada y este umbral se fija generalmente en 160/90 mmHg. En este contexto, las medidas de salud y dieta deben adaptarse a la persona, especialmente en lo que respecta a la ingesta de sodio, para evitar el riesgo de desnutrición. Objetivos de presión arterial Los objetivos de presión arterial propuestos por las diferentes sociedades científicas son generalmente consistentes, ya sea que las personas sean diabéticas o no. Sin embargo, algunas recomendaciones destacan marginalmente en algunas cifras (tabla). Para la ESH, los objetivos de PA son los siguientes: – para la población general de 18 a 64 años: 150 mmHg se traduce en una reducción del infarto de miocardio del 26% y de la mortalidad cardiovascular del 25%; – tratar una PAS basal de 140-150 mm Hg, se asocia con una reducción del infarto de miocardio del 16%; – por el contrario, iniciar el tratamiento si el PAS es