Preparación, inicio del tratamiento, embarazo: lo que cambian las nuevas recomendaciones sobre el VIH

En Francia, después de haber disminuido significativamente, el número de infecciones por VIH se ha estabilizado desde hace tres años. Están involucrados varios factores y, para tratar de hacerlo mejor, todas las recomendaciones sobre la atención del VIH fueron actualizadas en 2024 por el Consejo Nacional sobre el SIDA y las Hepatitis Virales (CNS), la Agencia Nacional de investigación sobre el VIH/SIDA, la hepatitis viral, la tuberculosis y las enfermedades sexuales. infecciones de transmisión y enfermedades infecciosas emergentes (ANRS-MIE) y la Alta Autoridad Sanitaria (HAS).

Hay 15, las hojas de recomendaciones y los argumentos científicos asociados cubren los tratamientos preventivos, el cribado, el tratamiento de las personas que viven con el VIH (PVVIH), pero también otros elementos de seguimiento a largo plazo como el embarazo, los cánceres, las comorbilidades o incluso las complicaciones infecciosas.

Prevención: no descuides a nadie

El eje más importante en la lucha contra el VIH es la prevención de la infección. Una de las grandes novedades es la recomendación de ampliar el acceso a la profilaxis preexposición (Prep) y al tratamiento postexposición (TPE) a personas en situaciones muy precarias, con menor nivel educativo o nacidas en el extranjero por estar alejadas de los circuitos de prevención. “Todo aquel que lo necesite en algún momento de su vida sexual debe poder utilizar Prep”explica el Dr. Cédric Arvieux, especialista en enfermedades infecciosas del Hospital Universitario de Rennes. Y recuerda que cualquier médico puede prescribir esta profilaxis. Los miembros de los grupos de trabajo recomiendan experimentar con nuevos métodos de administración de TPE en farmacias comunitarias o a través de asociaciones ya autorizadas para realizar pruebas de detección.

“El vínculo entre los determinantes sociales y el acceso a la prevención, el cribado y la atención es fuerte”indica Karen Champenois, epidemióloga del Inserm, que codirigió el grupo de trabajo sobre el tema. La producción de indicadores de calidad desde la escala nacional hasta la fina escala territorial es fundamental: “Si ignoramos a la población a la que nos dirigimos y los principales obstáculos para la prevención, no tendremos éxito por mucho tiempo que dediquemos”subraya.

Los cuidadores participan plenamente en la difusión de mensajes de prevención a sus pacientes. “El mensaje I = Yo (indetectable = intransmisible en el contexto de las relaciones sexuales, nota del editor) es un factor importante en la reducción del número de nuevos diagnósticos y debe ser conocido incluso fuera del círculo de las personas que viven con el VIH. Todo el personal sanitario debe conocer y estar convencido de este mensaje”insiste Karen Champenois, recordando que la carga viral es indetectable después de seis meses de tratamiento con antirretrovirales.

Cribado con enfoque poblacional

La prevención va de la mano del screening. En Francia, en 2023, más de 10.000 personas desconocían su estado serológico respecto del VIH. Diagnóstico tardío constituye una pérdida de oportunidades individuales y colectivas. Para acortar el tiempo de ingreso en atención, se revisó el algoritmo diagnóstico: a partir de la primera prueba serológica Elisa positiva, se toma y analiza la segunda muestra, sin esperar los resultados del Western Blot. Esto permite validar el diagnóstico en un plazo de siete días y mejora la eficiencia de la primera consulta.

El inventario de ofertas de cribado ha demostrado su complementariedad dentro del sistema sanitario pero también fuera de él, lo que justifica aumentar las oportunidades de ofrecer una prueba y adaptarse a las poblaciones objetivo. “Debemos fomentar la repetición de los exámenes de detección de las poblaciones expuestas. Para ello, debemos promover el cribado independiente: autodiagnóstico y muestreo domiciliario”.explica Karen Champenois.

La doctora Catherine Dollfus, pediatra del Hospital Trousseau (AP-HP) y coautora del informe sobre el embarazo, recuerda la importancia de realizar un cribado a los futuros padres durante el proyecto de embarazo, acto incluido en las recomendaciones nacionales desde hace quince años. “ Habíamos trabajado para obtener una evaluación totalmente cubierta por la seguridad social, pero esto nunca se ha generalizado realmente, muy pocos médicos generales y parteras lo prescriben”.se lamenta. Y para agregar: “Tan pronto como la madre da negativo, el organismo sanitario ya no considera al padre, mientras que las mujeres son contaminadas por su pareja durante el embarazo o la lactancia”.

Trate lo más rápido posible

Se vuelve a especificar el plazo para iniciar el tratamiento antirretroviral (ARV): el inicio del tratamiento ARV debe realizarse dentro de las dos semanas (14 días) siguientes al diagnóstico, para obtener el control virológico lo más rápido posible. Por tanto, no es imprescindible esperar a todos los resultados de la valoración inicial: tan pronto como el diagnóstico sea seguro, se debe iniciar el tratamiento. Sin embargo, este plazo puede modificarse en determinados casos: por ejemplo, en caso de embarazo el día 3.^mi trimestre, una infección primaria o para un solicitante con múltiples parejas, el tratamiento debe iniciarse desde la primera consulta. Por el contrario, a veces es posible retrasar el tratamiento (VIH-2, carga viral baja o personas que no están preparadas). En caso de infección oportunista es necesario un retraso en dos casos concretos: la tuberculosis neuromeníngea y la infección por criptococos neuromeníngeas.

Se han simplificado las directrices para las moléculas de primera línea: se recomienda una terapia dual o triple diaria para el VIH-1 (triterapia para el VIH-2), en un único comprimido oral, para mejorar el cumplimiento. Se proponen varias opciones: terapia triple o dual con un inhibidor de la integrasa o terapia triple con un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido. En caso de éxito virológico, será posible pasar de una terapia dual oral diaria a una terapia dual inyectable bimensual. Lenacapavir podría permitir inyecciones cada seis meses. Otra opción, respaldada por el estudio ANRS-MIE Quatuor: la triple terapia intermitente, tomada cuatro días a la semana.

Incluso si cada vez hay menos personas con fallo virológico, la situación aún puede surgir. Se recomienda analizar la causa del fracaso (cumplimiento, interacciones medicamentosas, resistencia) antes de cambiar los ARV, por moléculas actuales o nuevas. “Cualquiera que sea el contexto, en 2024 el tratamiento antirretroviral debe dar como resultado un control mantenido de la replicación viral. Está en el centro de la estrategia nacional destinada a eliminar la transmisión para 2030”.insiste el profesor André Cabié, especialista en enfermedades infecciosas del Hospital Universitario de Martinica.

Apoyo de por vida

Una vez iniciado el tratamiento, se deben apoyar los planes de vida. En un capítulo sobre el proyecto embarazo, el grupo de trabajo quería “abrir la puerta a la lactancia materna”, se regocija el Dr. Dollfus. Aunque la lactancia materna es la principal causa de transmisión del VIH en todo el mundo, el riesgo disminuye significativamente cuando la carga viral es indetectable. En determinadas condiciones (carga viral indetectable a más tardar antes del 1^es trimestre mantenido, compromiso de la madre con un seguimiento posnatal reforzado, buen cumplimiento), se puede considerar la lactancia materna. Luego debe ser exclusivo a ser posible y durar como máximo seis meses.

Las personas que viven con el VIH, gracias a la eficacia de los tratamientos recientes, están viendo cómo su esperanza de vida se alinea con la de la población general. Así, las instituciones han emitido recomendaciones sobre el seguimiento específico del VIH en el contexto del envejecimiento: detección de cánceres pero también de diversas comorbilidades (riesgo cardiovascular, dislipidemia, enfermedades endocrinas y metabólicas, etc.). Se esperan próximamente recomendaciones en materia de vacunación, actualmente en fase de validación.