El Protector Público explica que investigó el clima que reinaba en la unidad psiquiátrica de Shawinigan-Sud, después de que le llamaran la atención sobre varias deficiencias.
Se informó que el personal recurre rápidamente a estas medidas, sin que necesariamente exista un riesgo inminente y que estas intervenciones puedan causar más daño, particularmente a usuarios muy vulnerables por su perfil de salud mental, todo con el conocimiento y la vista del jefe. del departamento. También se informa que los empleados reaccionaron negativamente al contacto con determinados usuarios con problemas de conducta.
— Extracto del informe de intervención del Protector Público en el Hospital Centre-de-la-Mauricie
Para sustentar su investigación, la Protectora Pública estudió diversos expedientes de atención, recibidos entre octubre de 2021 y junio de 2024. Los hallazgos confirman las denuncias realizadas por usuarios del establecimiento. El impactante documento, de una docena de páginas, hace 16 recomendaciones para remediar la situación.
Medidas de control inapropiadas
Si bien “el uso de una medida de control debe limitarse en el tiempo y considerarse sólo como último recurso”, señala el informe de la investigación, los expedientes consultados muestran que estos criterios no siempre se respetan.
También parece que los miembros del equipo sanitario no documentan rigurosamente los expedientes de los usuarios, lo que puede conducir a una mala gestión de las medidas de apoyo, se destaca.
La duración de las medidas registradas no es la más corta posible cuando el usuario ha recuperado la compostura o está dormido. Por el contrario, se constató que los usuarios permanecieron aislados o inmovilizados durante varias horas tras la reanudación del control, lo que va en contra de las directrices ministeriales.
— Extracto del informe de intervención del Protector Público en el Hospital Centre-de-la-Mauricie
Los medicamentos administrados como medida de control también se prescriben sistemáticamente a todos los usuarios, sin tener en cuenta la negativa de atención, aunque algunos de ellos lo indiquen, todavía podemos leer.
También observamos que las medidas de contención se mencionaron como consecuencia del mal comportamiento de un usuario, incluso si “las medidas de control no deben usarse como medida punitiva”.
Los retrasos antes de que aparezca en el expediente un plan de intervención conductual también socavan la “alianza terapéutica”, al favorecer intervenciones de emergencia y no planificadas, que despiertan desconfianza entre los usuarios.
[…] Una medida de control no puede repetirse indebidamente en el tiempo ya que el comportamiento de un usuario que implica un riesgo inminente de causar daño se vuelve de alguna manera predecible. […] La noción de consentimiento parece vaga, no sólo para el personal de enfermería, sino también para el personal médico, mientras que el usuario es aislado, en ausencia de un riesgo inminente de causar daño.
— Extracto del informe de intervención del Protector Público en el Hospital Centre-de-la-Mauricie
El Protector Público señala que ni siquiera el jefe del departamento reunido durante la investigación comprende completamente el alcance del concepto de consentimiento.
Actitud del personal
El informe de la investigación revela una actitud intolerante por parte de siete miembros del personal. “En algunos de los expedientes consultados se refleja en las notas de enfermería una exasperación, incluso intolerancia del personal hacia los usuarios”, subrayamos.
Observamos en particular que una usuaria recibe una inyección de Haldol y Ativan “aunque sigue las instrucciones dadas”.
El Defensor del Pueblo de Quebec sigue considerando que el personal de [l’unité de la cheffe de service] Es necesario alentarlos aún más para que sus intervenciones estén marcadas por la escucha y la amabilidad hacia los clientes que, recordemos, están debilitados debido a su estado mental y, por lo tanto, menos dispuestos a defender sus derechos.
— Extracto del informe de intervención del Protector Público en el Hospital Centre-de-la-Mauricie
El informe de investigación lamenta también que los datos que le envió el jefe del departamento no coincidan con las notas que figuran en el expediente de un empleado, presunto autor de determinadas infracciones. “Esta situación genera dudas sobre la información recibida en el momento de la investigación”, preocupa la Defensora del Pueblo.
Aunque se han ofrecido actividades de formación a determinados empleados, relacionadas con cuestiones de salud mental más específicas, “no podemos excluir la posibilidad de que el personal carezca de conocimientos y herramientas para intervenir en situaciones de crisis más complejas”, observamos.
Finalmente, la Protectora Pública señala que en al menos un caso, una persona ingresada durante una crisis suicida no fue evaluada durante cuatro días.
“Se llevó a cabo una evaluación, pero sólo más tarde, cuando ella mencionó haber vuelto a tener pensamientos de este tipo. Sin embargo, las buenas prácticas prevén que la evaluación debe realizarse rápidamente desde el momento en que la persona hace comentarios de esta naturaleza”, escriben los investigadores.
No es la primera vez
El Defensor del Pueblo de Quebec concluye que en febrero pasado ya se habían observado fallos similares a los observados en Shawinigan-Sud en otra instalación del CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec.
Entre distintos recordatorios y medidas de formación, el informe de investigación deriva en 16 recomendaciones, algunas de las cuales deben aplicarse inmediatamente.
Puedes consultar el informe completo de la intervención, así como las recomendaciones que lo acompañan, siguiendo este enlace.
Colaboración total, afirma el CIUSSS
Cuando se le pidió que comentara el informe de la investigación, el CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec dijo que ya había actuado para “recordar a las personas interesadas las buenas prácticas y hacer ajustes”.
Se enumeran recordatorios sobre el uso de medidas de control y el código de conducta para los usuarios, así como los términos y condiciones que rodean los planes de gestión del comportamiento.
La CIUSSS indica que también ofreció tutorías a los involucrados de la unidad objeto de la investigación y menciona una auditoría de los expedientes “para asegurar el cumplimiento de las mejores prácticas”.
“Nuestra organización está comprometida a implementar las medidas necesarias para dar respuesta a las recomendaciones, todo con el objetivo de ofrecer atención y servicios de calidad a los usuarios y tener un enfoque de mejora continua en nuestras prácticas. Estos se realizan en todas nuestras instalaciones para asegurar la uniformidad en los servicios ofrecidos en la región”, argumentamos en la comunicación escrita que nos remiten.
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