Fraude al seguro médico: más de 9 millones de euros detectados en Alto Garona

Fraude al seguro médico: más de 9 millones de euros detectados en Alto Garona
Fraude al seguro médico: más de 9 millones de euros detectados en Alto Garona
-

lo esencial
La cifra de fraude al seguro médico alcanzó una cifra récord para el año 2023 en Alto Garona. Varias acciones dirigidas a asegurados y profesionales sanitarios permitieron detectar y prevenir un gasto de más de 9 millones de euros.

La lucha contra el fraude en el seguro médico ha dado sus frutos en Alto Garona. En 2023 se detectaron más de 9,4 millones de euros de fraude, o 4 millones de euros más que en 2022 (un aumento del 87% en un año). Este resultado récord se enmarca en una dinámica nacional de aceleración de los controles (466 millones de euros de fraude detectados). “Es el resultado de reforzar las herramientas, los métodos y los recursos humanos para frenar lo antes posible un fraude cada vez más sofisticado y polifacético”, resume Isabelle Comte, directora de la Caja del Seguro Primario de Enfermedad (CPAM) de Alto Garona.

Seguimiento de paros laborales

Los casos de fraude que afectan a los asegurados son sin duda los más numerosos (68%), pero sólo representan el 40% de los importes. Se trata principalmente de fraudes en los paros laborales (773.000 euros en indemnizaciones diarias): paros falsos, nóminas falsas para el pago de las indemnizaciones diarias, continuación de una actividad remunerada durante el paro. “Las técnicas evolucionan con el desarrollo de las redes sociales. Podemos, por ejemplo, comprar kits de baja por enfermedad o recetas falsas. Los estafadores también pueden engañar a los asegurados para que recojan, a cambio de una tarifa, medicamentos recetados con recetas falsas”, precisa Isabelle. Comte.

Se están aplicando varias acciones para reducir este fraude en las bajas laborales: fomento del envío directo y electrónico de las bajas por parte del médico (ya ocurre en el 70% de las bajas prescritas), control de las teleconsultas y contratación de ciberinvestigadores.

Los fraudes más costosos afectan a los profesionales sanitarios, cuyo 15% de expedientes supone el 53% de los 9,4 millones de euros detectados. Entre estos casos, los importes más elevados se refieren a farmacéuticos (1,2 millones de euros por dispensación ficticia de medicamentos) y enfermeros (1,6 millones de euros por actos ficticios y facturación abusiva). El pasado mes de marzo, una enfermera fue condenada a 18 meses de prisión con dos años de suspensión de la libertad condicional y a pagar casi 216.000 euros a la CPAM.

Profesionales de la audición en el visor

Como en el resto del territorio nacional, importantes campañas de control se han dirigido a los profesionales de la audición. “Se trata de casos sintomáticos de la evolución del fraude. El tema de los audífonos surgió en 2022, con la aplicación del 100% de la salud. Casi 160 empresas fueron puestas bajo control a nivel nacional por 21 millones de euros de daños identificados en Alto Garona. , esto representó 184.000 euros, con el resultado de 7 denuncias penales y una cancelación para una empresa que no tenía locales y cuyo audioprotesista no estaba cualificado, explica Stéphane Cobigo, subdirector responsable del departamento de salud del CPAM de. Alto Garona. “Ha facturado audífonos en otros departamentos, hay una denuncia en curso”, añade Yves Loubère, jefe del servicio antifraude del CPAM de Alto Garona. Seguros de Salud recuerda que en este sistema de salud están prohibidas las consultas telefónicas y la actividad ambulante. Los directivos de una empresa de audífonos, que habían desplegado agentes de ventas en los EHPAD que afirmaban intervenir en nombre de la CPAM, fueron condenados a penas de prisión, se les prohibió trabajar y se les ordenó compensar a la CPAM por el perjuicio sufrido. Los agentes del Seguro de Salud ahora verifican con los asegurados que el audífono ha sido entregado y que el seguimiento (particularmente de sus ajustes) lo realiza el profesional que lo facturó.

También continúa la vigilancia de los centros de salud, cuyas estructuras se han desarrollado significativamente en los últimos años (actualmente hay 60 en Alto Garona) y se han denunciado facturas por actos ficticios o por cuidados injustificados, a veces por parte de los empleados de estos centros. En Francia, desde enero de 2023, se han liberalizado 31 centros de salud, incluidos 12 para actividades odontológicas.

Recursos reforzados con ciberinvestigadores

A los estafadores no les falta inventiva y saben utilizar las redes sociales y la dark web para conseguir sus fines. Para localizarlos, el Seguro de Salud contratará y formará a 60 ciberinvestigadores en 2024. Estos agentes, ubicados en centros especializados en toda Francia, podrán ser contactados por los Fondos Primarios. Al tener prerrogativas de policía judicial, trabajarán en estrecha colaboración con la policía, la gendarmería, el sistema de justicia y otras administraciones como la Caja de Asignaciones Familiares o la Caja Nacional del Seguro de Vejez.

Estos ciberinvestigadores complementan el trabajo de los 22 agentes de la Caja del Seguro Primario de Enfermedad de Alto Garona dedicados a la lucha contra el fraude y con perfiles ya diversos (profesionales de la salud, estadísticos, abogados, etc.). Para 2027, se asignarán hasta 300 nuevos agentes en todo el país para combatir el fraude en seguros médicos.

-

PREV Expropiaciones en Mégantic: manifestantes despedidos en el Tribunal Federal
NEXT El Banco Nacional de Canadá nombra nuevo jefe de gestión de riesgos