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En su primera respuesta pública a la protesta de los consumidores tras la muerte a tiros de uno de sus principales ejecutivos, el director ejecutivo de UnitedHealth Group, Andrew Witty, dijo el viernes que el sistema de salud estadounidense “no es perfecto” y que las decisiones de cobertura “no se comprenden bien”.
“Sabemos que el sistema de salud no funciona tan bien como debería y entendemos las frustraciones de la gente al respecto”, escribió Witty en un ensayo invitado en el New York Times. “Nadie diseñaría un sistema como el que tenemos. Y nadie lo hizo. Es un mosaico construido durante décadas”.
Witty también defendió a UnitedHealthcare, la rama de seguros médicos de la compañía, aunque reconoció que comparte parte de la responsabilidad por la falta de comprensión sobre las decisiones sobre la atención.
“Junto con los empleadores, los gobiernos y otros que pagan por la atención, debemos mejorar la forma en que explicamos qué cubre el seguro y cómo se toman las decisiones”, escribió Witty. “Detrás de cada decisión se encuentra un conjunto completo y continuamente actualizado de evidencia clínica centrado en lograr los mejores resultados de salud y garantizar la seguridad del paciente”.
Witty también elogió al director ejecutivo de UnitedHealthcare, Brian Thompson, quien fue asesinado en el centro de Manhattan la semana pasada, y escribió que Thompson “luchó por la salud preventiva y resultados de salud de calidad en lugar de simplemente agregar cada vez más pruebas y procedimientos”.
En una declaración el viernes, UnitedHealthcare dijo que “se ha difundido información muy inexacta y extremadamente engañosa sobre el tratamiento de las reclamaciones de seguros por parte de nuestra empresa” y que “aprueba y paga alrededor del 90% de las reclamaciones médicas al momento de su presentación”, señalando que “alrededor de la mitad del uno por ciento se deben a razones médicas o clínicas”.
El tiroteo fatal de Thompson puso en el centro de atención la insatisfacción de los estadounidenses con su seguro médico. Muchos han dejado muy claras sus frustraciones en las redes sociales.
Los periodistas también han dado cuenta de los esfuerzos de las aseguradoras por torcer el sistema en su beneficio. STAT, un sitio de noticias que se centra en la atención médica, ha publicado una serie de historias de investigación en UnitedHealth, incluidos artículos sobre cómo la aseguradora de salud más grande del país utiliza un algoritmo informático para interrumpir la atención de rehabilitación para los afiliados a Medicare, limitando la discreción de los administradores de casos clínicos.
Queda por ver si la protesta pública incita a UnitedHealthcare y otras aseguradoras a ajustar sus prácticas (particularmente las tan difamadas denegaciones de tratamientos y reclamaciones) o empuja a los legisladores a obligar a la industria a realizar cambios. Depende, en parte, de si los pacientes continúan haciendo oír su voz, dicen los expertos.
Los consumidores enojados han tenido éxito en reformar la industria de seguros de salud en el pasado. Criticaron las restricciones de las organizaciones de mantenimiento de la salud, o HMO, en la década de 1990, como se refleja en la película de 1997 “As Good As It Gets”. Eso ayudó a estimular a las aseguradoras a ofrecer más organizaciones de proveedores preferidos, o PPO, que tienen menos limitaciones pero son más costosas.
Sin embargo, cualquier cambio en el complejo sistema de atención de salud del país no será fácil ni rápido, dicen los expertos. Hay muchos actores involucrados, cada uno de los cuales tiene sus propias preocupaciones sobre la atención al paciente, intereses financieros y dinero de lobby para influir en los legisladores.
Si bien muchos pacientes y sus defensores argumentan que las aseguradoras niegan atención médica para aumentar sus ganancias, la industria sostiene que está protegiendo a los consumidores de precios elevados y atención innecesaria.
Poco después del asesinato de Thompson, Witty prometió en un mensaje interno a los empleados continuar con la misión de la aseguradora de ayudar a “mejorar el sistema”.
“Nuestro papel es fundamental y nos aseguramos de que la atención sea segura, apropiada y se brinde cuando las personas la necesitan”, dijo Witty en un mensaje de video obtenido por CNN. “Y nos protegemos de las presiones que existen para que se brinde atención insegura o innecesaria de una manera que haga que todo el sistema sea demasiado complejo y, en última instancia, insostenible. Así que vamos a seguir defendiendo ese caso”.
“Lo que sabemos que es cierto es que el sistema de salud necesita una empresa como UnitedHealth Group”, continuó.
Cuando se le preguntó el jueves si haría algún cambio en respuesta a las quejas públicas de los consumidores, UnitedHealthcare remitió a CNN al video de Witty. Otras aseguradoras importantes no respondieron a las solicitudes de comentarios o se negaron a hacer comentarios, pero una importante asociación industrial dijo que los hospitales, los proveedores y los empleadores tienen “un impacto directo en el costo y la accesibilidad de los servicios médicos”.
“En el sistema de atención médica fragmentado y fuertemente regulado, los planes de salud, los proveedores y los fabricantes de medicamentos comparten la responsabilidad de hacer que la atención de alta calidad sea lo más asequible posible y más fácil de navegar para las personas a las que servimos colectivamente”, dijo AHIP, el grupo comercial, en una declaración. “Los planes de salud están trabajando para proteger a los pacientes del impacto total del aumento de los costos y al mismo tiempo conectarlos con una atención segura, basada en evidencia y coordinada”.
Pero los acontecimientos recientes pueden impulsar a las aseguradoras a investigar sus prácticas y hacer algunos cambios, escribió Julie Utterback, analista senior de acciones de Morningstar, en un correo electrónico a CNN. Esto es especialmente probable si ven riesgos para sus negocios, como si los empleadores amenazan con irse porque las decisiones de cobertura son demasiado onerosas para sus trabajadores.
Por otro lado, “la razón principal para no cambiar sus prácticas es mantener su rentabilidad y al mismo tiempo mantener los costos razonables en un sentido amplio para sus clientes y usuarios finales”, escribió Utterback.
Aunque el ex presidente Bill Clinton no logró reformar el sistema de salud a principios de los años 1990, los esfuerzos de su administración provocaron mayores preocupaciones sobre el costo de la atención. Eso impulsó el crecimiento del modelo HMO, que permitía a los asegurados ver sólo a ciertos médicos y requería derivaciones de los médicos de atención primaria para consultar a especialistas y realizarse ciertas pruebas y procedimientos. Pero las HMO también presentaban primas bajas, copagos bajos o nulos y sin deducibles.
Los asegurados se rebelaron porque sentían que no podían acceder a la atención que necesitaban, dijo Larry Levitt, vicepresidente ejecutivo de políticas de salud de KFF, un grupo de investigación de políticas de salud sin fines de lucro.
Su angustia quedó plasmada en una amplia cobertura mediática y en la película de 1997 “Mejor imposible”, cuando la madre de un niño (interpretada por Helen Hunt) le dice a un médico (interpretado por Harold Ramis) que su aseguradora no cubriría una prueba de alergia. por el asma de su hijo.
“Maldito HMO, bastardos pedazos de mierda”, dice Hunt, antes de disculparse.
“Está bien. De hecho, creo que ese es su nombre técnico”, responde Ramis.
Muchos estados respondieron a las quejas aprobando declaraciones de derechos de los pacientes que limitaban las prácticas de control de costos de las HMO en los planes regulados por el estado. Los empleadores, que escuchaban a los trabajadores enojados, comenzaron a cambiar a las PPO, que generalmente brindan cobertura a una gama más amplia de médicos pero tienen primas, deducibles y costos de bolsillo mucho más altos. Las PPO han eclipsado en gran medida el modelo de atención administrada.
Pero a medida que los costos de atención médica continúan disparándose, las PPO están instituyendo prácticas que se asemejan a las de las HMO, en particular exigiendo la aprobación de la atención por adelantado, lo que se conoce como autorización previa, dijo Levitt.
“Si cree que los costos de la atención médica son elevados ahora, imagínelos sin restricciones”, dijo Rodney Whitlock, vicepresidente de McDermott+, un grupo consultor de atención médica, y ex asesor de políticas de salud en el Comité de Finanzas del Senado bajo el senador republicano Chuck Grassley. Iowa.
Sin embargo, las aseguradoras de salud a veces dan marcha atrás cuando se enfrentan a un intenso retroceso. A principios de este mes, Anthem Blue Cross Blue Shield detuvo su plan para limitar la cantidad de tiempo que cubriría la anestesia utilizada en cirugías y procedimientos después de las críticas de médicos y políticos. La póliza fue diseñada para reducir la sobrefacturación y hacer que la atención sea más asequible, dijo la aseguradora.
El Congreso ha intentado durante años mejorar el acceso a la atención y reducir los costos, que son mucho más altos en Estados Unidos que en sus pares, a pesar de que ocupa el último lugar en medidas de salud clave. Los legisladores han celebrado audiencias y presentado proyectos de ley, pero no se han promulgado reformas integrales desde que se aprobó la Ley de Atención Médica Asequible en 2010, aparte de varias disposiciones importantes sobre los costos de los medicamentos de Medicare en la Ley de Reducción de la Inflación de 2022.
Un esfuerzo para mejorar el proceso de autorización previa en los planes Medicare Advantage no logró avanzar en el Senado en 2022 después de que la Oficina de Presupuesto del Congreso estimara que costaría alrededor de $16 mil millones en una década.
Sin embargo, ahora hay más apetito bipartidista en el Capitolio por promulgar reformas, dijo Wendell Potter, ex ejecutivo de Cigna y crítico vocal de la industria de la atención médica. Los legisladores reintrodujeron el proyecto de ley de autorización previa, que ahora viene con una estimación de costo cero, y publicaron un marco para establecer los llamados pagos neutrales del sitio en Medicare, según los cuales Medicare pagaría la misma tarifa por un servicio brindado en el departamento ambulatorio de un hospital. un centro quirúrgico ambulatorio o un consultorio médico.
Además, los legisladores están estudiando reformas en la industria de gestión de beneficios farmacéuticos, que actúa como intermediario entre las aseguradoras de salud, las farmacias y los fabricantes de medicamentos.
Los republicanos, que controlarán el Congreso a partir de enero, buscarán ahorros de costos para compensar la extensión de la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos de 2017, dijo Whitlock. Eso podría empujarlos a aprobar medidas que ahorrarían dinero al gobierno, como pagos neutrales al sitio.
Mientras tanto, el asesinato del director ejecutivo de UnitedHealthcare seguirá siendo noticia mientras el caso contra el sospechoso, Luigi Mangione, avanza en el sistema judicial. Eso mantendrá en el centro de atención la frustración pública con las aseguradoras de salud y podría ayudar a hacer avanzar la legislación en el Capitolio, dijo Potter.
“Será una lucha de años, pero va a suceder”, dijo. “Algún tipo de reforma es inevitable”.
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