El 20 de febrero de 2024, Maurice* residía en el centro residencial y de cuidados de larga duración Les Jardins du Haut Saint-Laurent, en Saint-Augustin-de-Desmaures.
El hombre de 87 años es considerado un usuario “con riesgo de caerse”. Su silla de ruedas y la silla de su habitación están equipadas con un sistema de alerta para prevenir caídas, y su cama está monitoreada por un sistema de alerta infrarrojo montado en la pared.
Cuando están armados, estos dispositivos hacen que suene un timbre. [alarme] sistemáticamente tan pronto como el usuario se levanta de uno de estos lugares.
Alrededor de las 19:11, sonó la alarma del sistema de infrarrojos montado en la pared de Maurice. El hombre de 87 años quiere ir al baño.
Dos asistentes aparecen para ayudar al usuario a ponerse el pijama y acompañarle al baño, pero este último “se niega categóricamente y se muestra agresivo”, explica el forense Dave Kimpton.
A las 19.15 horas, los asistentes beneficiarios tuvieron que abandonar la sala porque se activó la alarma de otro usuario. Luego salen de la habitación y cierran la puerta, sin volver a acostar a Maurice en la cama y sin reactivar el sistema de alerta.
Tolva
A las 19.38 horas, los asistentes de los beneficiarios escucharon un “alboroto” procedente de la habitación de Maurice. Este último fue encontrado en el suelo, cerca del baño.
Está consciente, pero dice que siente dolor en las nalgas y en la pierna. No se nota sangrado. Maurice explica a los asistentes que perdió el equilibrio mientras intentaba ir al baño.
Unos minutos más tarde, Maurice es trasladado al hospital. Después de la evaluación, el médico de urgencias explica a sus seres queridos que la persona mayor tiene dos opciones: ser operada en la sala de urgencias u optar por cuidados paliativos.
“Teniendo en cuenta la edad del señor y su estado de salud general, los familiares, acompañados por el equipo tratante, optaron por recibir cuidados paliativos”, explica el forense.
La sedación paliativa comenzó el 26 de febrero de 2024 por la tarde y la noche siguiente se constató la muerte de Maurice.
23 minutos
Cuando el Sr. Dave Kimpton investigó esta muerte, quedaron “varias preguntas sin respuesta sobre las circunstancias que rodearon la caída, el tiempo de respuesta de los asistentes y el correcto funcionamiento del sistema de alerta”.
Por tanto, el forense solicitó la asistencia del Servicio de Policía de la ciudad de Quebec (SPVQ). Se elaboró un informe de investigación.
“No puedo establecer con certeza el tiempo exacto que pasó en el suelo de su habitación después de su caída esa noche. Sin embargo, puedo afirmar que estuvo solo en su habitación por aproximadamente 23 minutos cuando, a mi juicio, se encontraba en una situación precaria. [soit assis seul au bout de son lit].»
— Yo Dave Kimpton, forense
El forense cuestiona el hecho de que los dos asistentes de los beneficiarios dejaran a Maurice solo en su habitación.
“Cuando el señor rechazó la ayuda y otro beneficiario activó su sistema de alerta, una de las dos asistentes quizás debería haberse quedado con él y avisar al recurso de enfermería de turno para que acudiera como refuerzo”, afirma el forense.
Dos recomendaciones
“Para una mejor protección de la vida humana”, Dave Kimpton recomienda que el CHSLD Les Jardins du Haut-Saint-Laurent:
- Revisar la calidad de la atención brindada en Mauricio el 20 de febrero de 2024 y, si es necesario, implementar medidas apropiadas para mejorar la calidad de la atención a los usuarios en tales circunstancias.
- Recordar a todas las partes interesadas que trabajan con los clientes del centro de alojamiento todas las normas, políticas y procedimientos del CIUSSS de la Capitale-Nationale en relación con los casos de negativa de tratamiento por parte de un usuario.
*Nombre ficticio
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